מגפת-האי-אמון

תורים ארוכים לניתוחים ולרופאים מומחים; תחושת חוסר הוגנות; ביורוקרטיה מסורבלת ומתסכלת ואי ודאות - אלו רק חלק מהגורמים שיצרו משבר אמון במערכת הבריאות הציבורית בישראל.

יחד עם זאת, סיפורה של מערכת הבריאות הציבורית אינו עלילה של "טובים" מול "רעים", אלא של מערכת מורכבת גדושה באינטרסים, בתמריצים, בפתרונות אינסטנט של "כיבוי שריפות" ובשפע של רפורמות וטלאים. נוסף על כך, השינויים שחווה החברה הישראלית, מגפת הקורונה והתעצמות השפעתן של הרשתות החברתיות יצרו גלים של דיסאינפורמציה, מיסאינפורמציה ופייק ניוז, אשר הולכים ומכרסמים ברמת האמון של הציבור במערכת הבריאות ובמקבלי ההחלטות.

"מגפת האי-אמון" הוא מורה נבוכים למטפלים ומטופלים במערכת הבריאות הציבורית בישראל. הספר חושף תהליכי קבלת החלטות ואינטרסים חבויים, משקף את האתגרים המגוונים ומציע צעדים מעשיים שבכוחם לחזק את אמון הציבור בה, במנגנוניה וביכולותיה.

"חוויית קריאה מרתקת המשלבת תיעוד היסטורי נדיר וציטוטים מטלטלים של בכירי מערכת הבריאות. הצצה כנה ונדירה לתהליכים, לאינטרסים ולהחלטות שעיצבו את פניה של מערכת הבריאות הישראלית, ומשפיעים על כולנו."

- רוני לינדר, עיתונאית TheMarker

"ספר חובה לכל מי שעוסק בתחום הבריאות – אנשי קופות חולים, משרד הבריאות, בתי חולים, חברות תרופות - גם לוותיקים שבמערכת. כתיבה בהירה ושפע דוגמאות הופכים את הקריאה לקלילה ומעניינת. הספר משאיר את הקורא עם מחשבה עמוקה על מערכת הבריאות, ועל הכלים האפשריים שבהם ניתן לשפר אותה ואת האמון בה."

- תמי אלטרץ, יו״ר פארמה ישראל

"הספר מציג ניתוח ערכי מעמיק לצד דיונים מלמדים ומרתקים בסוגיות מרכזיות ומסעירות שמעסיקות את מערכת הבריאות מזה שנים רבות. מומלץ מאוד!"

- פרופ' גבי בן-נון, ממייסדי המכון הלאומי לחקר מדיניות בריאות ובעבר סמנכ"ל במשרד הבריאות

ד"ר עדי ניב-יגודה – מומחה למדיניות בריאות, לאסטרטגיה ולמשפט רפואי. מכהן כסגן דיקן ומרצה בכיר בבית הספר לניהול מערכות בריאות במכללה האקדמית נתניה, בבתי הספר לרפואה ולמשפטים באוניברסיטת תל-אביב. ד"ר ניב-יגודה פרסם במהלך השנים למעלה מ-150 מאמרים בתחום הבריאות והשתתף כחבר בוועדות ציבוריות וממשלתיות רבות בנושא, ביניהן "ועדת גרמן", "ועדת אש" ו"קבינט המומחים" שייעץ לממשלה בתקופת הקורונה.

פתח דבר
מערכת הבריאות הישראלית היא מהטובות והמובילות בעולם, אשר מגיעה להישגים רבים בעיקר בזכות ההון האנושי המצוין והמסור שעובד בה. לצד זאת, מערכת הבריאות הציבורית בישראל מתמודדת בעשורים האחרונים עם לא מעט אתגרים פנימיים וחיצוניים. במשך יותר משני עשורים מתריעים בכיריה כי מערכת הבריאות "גוססת" ו"קורסת" עקב מצוקה תקציבית מחמירה. מסר שאולי כוון למשרדי הבריאות והאוצר, אך הוא חלחל, נקלט והשפיע על הציבור הרחב ותפיסתו את מערכת הבריאות הציבורית. לכן אין מנוס מלהכריז בקול צלול: מערכת הבריאות הציבורית לא קורסת, אלא הולכת ונשחקת במכוון.

סיפורה של מערכת הבריאות הישראלית אינו עלילה של "טובים" מול "רעים", אלא של מערכת מורכבת מלאה באינטרסים, תמריצים, פתרונות מסוג של "כיבוי שריפות" ושפע של רפורמות מטעם "בתי יוצר" שונים (משרד הבריאות, משרד האוצר, רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון). כל אלו יצרו מאזן של גורמים ומאפיינים, שלאורך השנים שיוו למערכת הבריאות את אופייה – לחיוב ולשלילה.

במקביל, וכתגובה למשבר האמון ולתנאי חוסר הוודאות, במשך שנים רבות סוגיית מרחב הבחירה של מטופל בתוך מערכת הבריאות הציבורית נמצאת בלב שיח שמעסיק את שחקני המערכת ואת הציבור כולו. דיון זה נע על ציר שבין הכרה ב"אוטונומיה של הפרט", תוך שאיפה להציע למטופל אפשרויות בחירה רבות בתוך מערכת הבריאות הציבורית, ובין "עקרון השוויון". המתח בין קצוות הציר נגרם עקב מגבלות המשאבים.

הדיון על מרחב הבחירה של המטופל בתוך מערכת הבריאות מושפע בין היתר מעמדות, מדעות ומתפיסות שונות – ובעיקר ממידת האמון שהציבור רוחש למערכת הבריאות הציבורית וליכולתה לספק שירות בריאות איכותי, זמין ונגיש בשעת הצורך. תחושות של חוסר הוגנות; אי ודאות; ביורוקרטיה מסורבלת ומסובכת; חוסר שקיפות; תורים ארוכים לניתוחים, פרוצדורות ורופאים מומחים – אלו רק חלק מהגורמים שיצרו את משבר האמון. הרצון וה"צורך" לבחור רופא במערכת הבריאות רק הלכו וגברו במשך השנים. נוסף על כך, מגפת הקורונה עוררה תעמולה אנטי ממסדית, דיסאינפורמציה, מיסאינפורמציה ו"פייק ניוז", אשר תרמו לפיחות הולך וגובר באמון הציבור במערכת הבריאות הציבורית.

הכרסום באמון לא החל היום. זהו תהליך מתמשך שכעת נמצא, כך נראה, בשיאו. אולם ככל שמערכת הבריאות הציבורית תשכיל להקנות לציבור יותר מידע, תצמצם ביורוקרטיה, ותקנה ודאות, הוגנות, זמינות, נגישות וביטחון במנגנוניה, כך היא תצליח לגרום לציבור לבחור בה כאופציה ראשונה ומועדפת. הדרך לחזק את מערכת הבריאות הציבורית עוברת בחיזוק אמון הציבור בה, במנגנוניה ויכולותיה.

חלק ניכר מהמידע ומהנתונים שיוצגו בספר זה מבוססים על מחקר שביסודו ראיונות עם קובעי מדיניות בכירים בתחום הבריאות, ממשרד הבריאות, משרד האוצר, קופות החולים ובתי החולים הציבוריים. לבקשת המרואיינים לא צוינו פרטיו המזהים של הדובר. לאורך הספר צוין השיוך המוסדי של המרואיין בלבד, ובחלקים שבהם מובאת קבוצת ציטוטים ברצף – כל ציטוט הוא של מרואיין אחר. כל הציטוטים משקפים את עמדתו האישית או המוסדית של המרואיין, ולא את דעתו של מחבר הספר.

הציטוטים השונים נועדו לתאר ולנתח את המתח שמתקיים בין שוויון ובחירה במערכת הבריאות הציבורית, ולבדוק את הקשר של אותו מתח לאובדן האמון. בהמשך יוצגו פתרונות ודרכים למציאת נקודת איזון בין שוויון לבין בחירה, וכן לחזק את אמון הציבור במערכת הבריאות הציבורית.

ספר זה מבקש לקחת את הקורא למסע אל "מאחורי הקלעים" של מערכת הבריאות הישראלית, לחשוף תהליכים חבויים ואינטרסים, לשקף את האתגרים ולהציע צעדים אשר עשויים לחזק את אמון הציבור ולעצב מדיניות בריאות שוויונית והוגנת – כזו שיש בה כדי להגשים ולשמור על עקרונות היסוד שבחוק ביטוח הבריאות הממלכתי: "צדק, שוויון ועזרה הדדית".

כולי תקווה שהדיון שמובא בספר זה יסייע בידי קובעי המדיניות להמשיך לתכנן ולעצב את מערכת הבריאות בישראל.

כאן המקום להודות מקרב לב לכל אלו שהתראיינו, קראו, יעצו והקדישו מזמנם לשיפור ולדיוק הספר; לפרופ' נדב דוידוביץ', לפרופ' גבי בן נון ולד"ר רועי ברנע; לעורך הספר ולכל צוות הוצאת פוקוס; וכמובן למשפחתי האהובה שתמיד נוכחת ותומכת.

ד"ר עדי ניב-יגודה

2024

רקע כללי
האוטונומיה של הפרט ועקרון השוויון
בטרם נבחן את הקו המחבר אמון עם בחירה ושוויון, חשוב להבהיר ולבאר מספר תמות ומונחים שיחזרו על עצמם לאורך הדרך, ובכלל זה – את הבסיס הפילוסופי שממנו הם התפתחו.

התמה הראשונה והחיונית תהיה האוטונומיה של הפרט. בישראל הזכות לאוטונומיה מעוגנת בחוק יסוד: כבוד האדם וחירותו, ובהקשרים רפואיים בחוק זכויות החולה משנת 1996. עם זאת, ככל זכות טבעית וחוקתית, גם היא יחסית ולא מוחלטת. פגיעה בזכות חוקתית יכולה להתקיים בתנאים מסוימים הקבועים שנקבעו במשפט הישראלי, וכן עקב זכויות יסוד אחרות המשלימות זו את זו אך לעיתים גם מגבילות זו את זו.

בספר זה נעסוק ביחסי הגומלין בין שתי זכויות יסוד שצומחות מאותו מקור נורמטיבי ושתיהן מעוגנות בחוק יסוד: כבוד האדם וחירותו.

מדובר בזכות לשוויון מזה ובאוטונומיה של הפרט מזה – בעיקר כשהן מתבטאות במערכת הבריאות ושירותי הרפואה בישראל.

יש הרואים בזכות לבריאות זכות יסוד, אך בישראל זכות זו (לצד זכויות חברתיות נוספות, כגון, הזכות לחינוך, לדיור ולרווחה) זוכה למידה פחותה של הגנה. בפסיקותיו צמצם בית המשפט בישראל את היקף ההגנה החוקתית לזכויות החברתיות, תוך סימון גבולות ההגנה רק למינימום של קיום בכבוד.1

שוויון פורמלי ושוויון מהותי
עקרון השוויון מתבסס בכללותו על ההצהרה האוניברסלית על זכויות האדם מ-1948, שבה נקבע בין השאר כי "כל בני האדם נולדו בני חורין ושווים בערכם ובזכויותיהם". בפועל מתבטא העיקרון במגוון ממדים ותחומי חיים, והיקפו ועוצמתו משתנים ממדינה למדינה, ממערכת אחת לאחרת, ובין תפיסות עולם שונות (סוציאל-דמוקרטית, ליברלית או אחרת).

בישראל עקרון השוויון הוא ערך מרכזי במשפט,2 עיקרון מנחה שבבסיסו ההכרה שכל בני האדם הם בעלי ערך שווה (באופן מוחלט ובאופן יחסי), וקביעה זו מקבלת משנה תוקף דווקא בשל השונות המובנת בין הפרטים, הבולטת בחברה רב-תרבותית כמו החברה הישראלית.

השוויון מוכר כערך העומד בפני עצמו, כשכל פגיעה בו נוגעת בליבת האדם והחברה. ערך המהווה את המכנה המשותף הכי בסיסי, תוך שהוא מאפשר גם קיום של ערכים אחרים.3 "תחושת חוסר השוויון היא מהקשה שבתחושות. היא פוגעת בכוחות המאחדים את החברה. היא פוגעת בזהותו העצמית של האדם",4 הכריז אהרון ברק.

אולם משהסכמנו על כך, חשוב שנבחין בין "שוויון פורמלי" ובין "שוויון מהותי".

שוויון (Equality) ושוויוניות (Equity) הם עקרונות ליבה במערכת הבריאות הישראלית. סוגיית השוויון והפערים בבריאות מלווה את מערכות הבריאות בעולם ובישראל זה שנים ארוכות.5

זהו שיח שחשיבותו צומחת מתוך הכרה בבריאות כזכות בסיסית6, והכרה בחשיבותו הביאה מדינות וארגוני בריאות לפעול לצמצום אי השוויון בבריאות,7 כחלק חשוב בתופעת אי השוויון בכללותו, כבעיה חברתית8 וכבעיה מבנית.

בשוויון פורמלי (Equality) מוענק יחס זהה לכולם, אף שאינם זהים זה לזה. כלומר המדינה מקצה משאבים לתושביה ללא תלות בשונות בין הפרטים או בנתוני הרקע שלהם. דוגמה לגישת השוויון הפורמלי היא "מענק לכל אזרח", אשר שולם לכל תושב/ת ישראל במסגרת ההתמודדות עם משבר הקורונה. מענק בסכום זהה לכל תושב ותושב – 750 ש"ח. לכאורה שוויון מלא בין כולם. אבל האם 750 ש"ח לאדם שמשתכר קרוב לשכר המינימום, אכן "שווים" בערכם ומשמעותם לכ-750 ש"ח לאדם שהכנסתו החודשית היא "בשש ספרות"?

בשוויון מהותי/שוויוניות (Equity) מוענק יחס שווה לשווים ויחס שונה לשונים, והמשאבים מחולקים באופן שיביא בסופו של דבר להגשמה ומימוש הפוטנציאל האישי, בהתחשב באינספור הבדלים רלוונטיים בין הפרטים.9 כאן מדובר בשונות שמכוחה ניתן להכיר ביחס שווה לשווים ויחס שונה לשונים, בהתאם למידת שונותם. הדגש הוא על שוויון הזדמנויות, שהוא שיביא בסופו של דבר להשגת תוצאה שוויונית. בשנת 2016 הגדיר ארגון הבריאות העולמי "שוויוניות בבריאות" כזכותו של כל אדם ואדם להזדמנות שווה לממש את מלוא פוטנציאל הבריאות שלו.10 זוהי הגדרה רחבה ואף אמורפית. מצד אחד היא מגלמת הכרה בפערים ובמשתנים הרבים שמשפיעים על בריאות האדם, ומצד שני היא מבקשת לקדם הוגנות, נגישות ומדיניות בריאות לצמצום הפערים, שבאים לידי ביטוי במגוון רב של היבטים, ובהם מדדי בריאות (תמותה, תוחלת חיים, תחלואה ועוד); נגישות לשירותי בריאות (כלכלית, תרבותית, לשונית, פיזית, מידע); שימוש בשירות בריאות (רפואה מונעת, רפואה יועצת, היענות לטיפול ועוד) וכיו"ב.

*

בישראל שוויוניות בבריאות מיושמת בין היתר במנגנון הכלכלי שבמרכזו של חוק ביטוח הבריאות, שמנתק בין יכולת כלכלית לקבלת טיפול רפואי על פי צורך והצדקה רפואיים.11

לעיתים, כדי להגיע לשוויון מהותי יש לנקוט שיטה שנראית על פניה כלא שוויונית, הנקראת לפיכך "העדפה מתקנת" או "העדפה משווה". מכאן, לא כל מה שנתפס "לא שוויוני" הוא באמת כזה ולהפך.

אם נחזור לביטוח הבריאות הממלכתי, נמצא כי מצד אחד הוא מנתק במידה רבה בין יכולת כלכלית ובין קבלת טיפול רפואי, ומצד שני קיימים בו מנגנונים רגרסיבים, כמו לדוגמה: פרמיה אחידה לכל קבוצת גיל בשב"ן (סעיף 10 לחוק) ודמי השתתפות עצמית זהים כתנאי לקבלת שירותים ופרוצדורות רפואיות בסל הבריאות {סעיף 8(א)( 2)(ב)}. גבייה רגרסיבית שאינה מבחינה בשונות ברמת ההכנסה וביכולת הכלכלית שמתקיימת בין אדם לאדם, ולכן היא שוויון פורמלי. להבדיל מגבייה פרוגרסיבית שמבחינה בשונות שמתקיימת בין אדם אחד לשני (לדוגמה: מס הכנסה משולם לפי מדרגות השתכרות – ככל שההכנסה גדולה יותר שיעור המס גבוה יותר, וקיימת הכרה במאפיינים ייחודיים בדמות נקודות זיכוי במס לחד-הורי, הורה לילד בעל מוגבלות כיו"ב).

מכאן אנו למדים שמה שנתפס לכאורה כיישום של עקרון השוויון, הוא הדבר שבפועל לעיתים פוגע בשוויון. כך למשל אותה "השתתפות עצמית" אחידה הופכת לעיתים לחסם בפני בני המעמד הסוציואקונומי הנמוך מפני שימוש בשירותי בריאות, שכן 500 ש"ח שמשלם איש דל אמצעים אינם שווים בפועל ל-500 ש"ח שמשלם איש עשיר. ההשתתפות העצמית היא תשלום רגרסיבי, כלומר אינו מתחשב ברמת ההכנסה של המשלם. עם זאת, ובהתייחס ל"השתתפות עצמית", קיימת במערכת הבריאות הכרה מסוימת בשונות שמתקיימת בין אדם לאדם, כזו שמקבלת ביטוי בתקרת תשלום רבעוני, הנחות ופטורים שהוסדרו בחוק ובתקנות (לדוגמה: חולה כרוני; פנסיונר ועוד).

כך, בניגוד לרעיון שביסוד חוק ביטוח בריאות ממלכתי, מנגנון תשלומים רגרסיבי זה למעשה מחזק את התלות שבין יכולת כלכלית וקבלת טיפול רפואי, תוך פגיעה בהוגנות ובנגישות.12 במידה רבה, המנגנונים הכלכליים ושיטת המימון הם שבסופו של דבר משפיעים על מערכת הבריאות ומעצבים את אופייה.13 בפועל שיטת המימון שביסוד מערכת הבריאות היא זו שבכוחה גם להבטיח נגישות שוויונית ולהגשים את ההכרה בבריאות כזכות.14

עקרון השוויון בתחום הבריאות שואב את כוחו לא רק מחוק יסוד: כבוד האדם וחירותו, אלא גם מנוסח חוק ביטוח בריאות ממלכתי (ר' הרחבה בהמשך). חוק זה אומנם מיסד מגוון מנגנונים ליישום השוויון והשוויוניות בבריאות, כגון חובת הביטוח, סל השירותים, מקורות המימון, הגבייה ודרכי הקצאת המשאבים, אולם מנגנונים אלה הלכו ונשחקו במידה מסוימת לאורך השנים.15 נוסף על כך, קיצוצים מתמשכים בתקציבי הבריאות הציבוריים תרמו אף הם לחוסר שוויון, ואם לא די בכך – זה עשרות שנים מתנהל בעוצמות משתנות שיח על האפשרות להתיר מתן שירות פרטי בתשלום בין כותליהם של בתי החולים הציבוריים ("שר"פ"), וכפועל יוצא מכך, שימוש פרטי של רופאים במשאבים ציבוריים בבתי החולים (תשתיות ומתקנים), ואי שוויון שיבלוט בין מטופלים שונים באותה מחלקה ואף באותו חדר!

האוטונומיה של הפרט וחופש הבחירה
"ביסוד כבוד האדם כערך חוקתי על חוקי עומדת התפיסה כי האדם הוא יצור חופשי, אשר נתון לו החופש הכללי לעצב את אישיותו. כבוד האדם הוא אפוא חופש עיצוב האישיות של כל אדם. כבוד האדם הוא האוטונומיה של הרצון הפרטי וחופש הבחירה". (כבוד השופט אהרון ברק, תשע"ד)

לאורך ההיסטוריה נדד עקרון האוטונומיה מהשדה הפוליטי שם צמח, לתחומים רבים נוספים, בין היתר גם בהקשרים רפואיים. על עיקרון זה מבוסס למשל כלל ה"הסכמה מדעת", כלומר, זכותו של המטופל לקבל החלטות בדבר הטיפול הרפואי המוצע לו, וזאת לאחר שקיבל את המידע הדרוש לקבלת החלטה מושכלת.

בישראל קיבלה ההסכמה מדעת ביטוי משפטי מחייב במסגרת חוק זכויות החולה, התשנ"ו 1996, שם נקבע כי "לא יינתן טיפול רפואי למטופל אלא אם כן נתן לכך המטופל הסכמה מדעת לפי הוראות פרק זה [...] לשם קבלת הסכמה מדעת, ימסור המטפל למטופל מידע רפואי הדרוש לו, באורח סביר, כדי לאפשר לו להחליט אם להסכים לטיפול המוצע".16

עקרון ההסכמה מדעת מבקש לאפשר למטופל לממש את זכויותיו היסודיות כאדם עצמאי ואוטונומי, ולקבל החלטות מושכלות בעולם תוכן לא מוכר, תוך ניסיון לצמצם למינימום האפשרי השפעות לא הוגנות ומניפולציות. לכל אדם צריכה לעמוד הזכות לרקום את סיפור חייו בהתאם לדעותיו, רצונותיו, תחושותיו ואמונותיו.17

זכות האדם על גופו
את התפיסה הרפואית של המטופל כמעין "מכונה" שנועדה לשרת ולקדם את מדע הרפואה, או "כלי" ללימוד תופעות ביולוגיות, הלך והחליף עם השנים שיח ליברלי המבקש להכיר במטופל כאדם.18 שיח שממנו צמחה גם ההכרה המשפטית והביו-אתית בעקרון אוטונומיה של הפרט, והכלל "המטופל במרכז".

כבר בשנת 1891 קבע בית המשפט העליון בארצות הברית כי לכל אדם האוטונומיה לקבל החלטות ביחס לגופו, והגביל את ההתערבות בו מצד גורמים חיצוניים.

הגישה הליברלית מקדמת את ריבונותו של האדם על גופו, וכפועל יוצא – את זכותו לפעול בהתאם לרצונו ולהשקפתו. במרכז הגישה הליברלית ניצבת ההכרה ברעיון הזכויות הטבעיות וחירות האדם, שאותה מטיב לתאר הפילוסוף ישעיהו ברלין. בכתיבתו מבקש ברלין לחדד ולהבחין בין חירות שלילית לחירות חיובית:19 חירות חיובית נאמדת ביכולתו של הפרט להגשים מטרות כאלה או אחרות (האפשרות של האדם לפעול למימוש עצמי). חירות שלילית נאמדת באי התערבותם של מוסדות המדינה והשלטון במעשיו ובהחלטותיו של הפרט (החופש מכפייה חיצונית). ברלין נוטה להעדיף את החירות השלילית, כלומר צמצום כוחה של המדינה עד למינימום ההכרחי, ובכך לאפשר לפרט מרחב בחירה נטול מכשולים. חירות זו מקנה לכל אדם את האפשרות לרקום את סיפור חייו בהתאם לרצונותיו ולהשקפותיו.

עם זאת, קיים חשש, בעיקר בכל הנוגע לצרכים חיוניים כמו שירותי בריאות, כי גישה זו, בעיקר בצורתה הקיצונית, עלולה במצבים מסוימים דווקא לפגוע במטופל ולא להטיב עימו, או לגרום נזק לאדם אחר שאינו מעורב בטיפול. לפיכך גם בבריאות אין זכויות מוחלטות, וניתן להגביל את זכויותיו של מטופל מטעמים שונים ובלבד שיש הצדקה לכך. לדוגמה לכל מטופל יש זכות לבחור מלווה שיהיה נוכח לצידו בעת קבלת הטיפול. אולם מטפל רשאי להגביל זכות זו אם מתקיים אחד מהתנאים הבאים: (1) נוכחות המלווה יכולה לפגוע בבריאות המטופל, המלווה או מטופלים אחרים; (2) נוכחות המלווה יכולה לפגוע באיכות הטיפול הרפואי שניתן למטופל, בסיכויי הצלחתו של טיפול כאמור, או לפגום באפשרות לקבל מהמטופל מידע הנדרש לשם הטיפול הרפואי; (3) המלווה מפריע הפרעה ממשית לעבודת המטפל או הצוות המטפל; (4) נוכחות המלווה יכולה לפגוע בפרטיות של מטופלים אחרים, ולא ניתן למנוע את הפגיעה באמצעים סבירים אחרים.20

ניסיון לסמן את גבולות האוטונומיה של הפרט אפשר למצוא גם בכתביו של הפילוסוף האנגלי ג'ון סטיוארט מיל. מיל עומד על ההגנה על זכותו של כל אדם לקבל החלטות בעצמו כיצור תבוני, ובלבד שאין בהתנהלותו כדי לפגוע באדם אחר. תפיסה זו מפנה את הזרקור יותר לתהליך ההחלטה, ופחות לתוכן ההחלטה.21 לגישתו של מיל, מהות הבחירה אינה תלויה באפשרות הטכנית לבחור באופן עצמאי, אלא בשליטה על היצרים וביכולת אמיתית לגבש עמדה והעדפה.

ביטוי נוסף לתפיסה זו ניתן למצוא בכתביו של רונלד דבורקין, שגם הוא עוסק במהותה של החירות.22 בדומה לגישתו של מיל, גם דבורקין סבור כי מימוש עקרון האוטונומיה נובע מיכולתו של האדם לגבש עמדות/רצונות/העדפות מסדר שני (כלומר, כללים שקובעים איך מחליטים, ולא מה מחליטים. איך יוצרים כללים ולא מהם הכללים). מכתביו של דבורקין עולה כי לדעתו זכות האדם כאינדיבידואל גוברת על שיקולי מדיניות ציבורית, אלא במקרים חריגים.

תפיסה שונה לאוטונומיה של הפרט נוסחה על ידי הביו-אתיקנים האמריקאים תום בושאם וג'יימס צ'ילדרס. לגישתם, החלטה אוטונומית של מטופל היא כזו שנעשתה מתוך כוונה, הבנה, וללא השפעות חיצוניות. כמו כן, הרכיבים בבסיסה מושפעים מבחינת המשתנים המבחינים בין החלטה להחלטה, וכן מהנסיבות.23 גישה זו אף מבקשת לבקר את היכולת היישומית של מימוש האוטונומיה כפי שבאה לידי ביטוי בגישתם של מיל ודבורקין. לדעת בושאם וצ'ילדרס חוסר היכולת ליישם גישות אלו מגלם פוטנציאל פגיעה בפרט, העשויה להתרחש בכל מקום שבו קיימת יכולת מוגבלת להתחקות אחר העדפות/רצונות משניים, בכלל זאת גם בתחום הבריאות. עם זאת, יש לזכור שההחלטה שנדרש אדם לקבל בתחום הבריאות אינה זהה להחלטה שהוא נדרש לקבל בכל תחום חיים אחר. בתחום הבריאות חוסר הוודאות הוא חלק מאפייני הנושא, והחלטות רבות עלולות להיות הרות גורל ובעלות השלכות על איכות החיים ולעיתים אף על משכם. כמו כן, מדובר בתחום מורכב שבו רוב המטופלים הם בעלי ידע מועט ביותר.

בייחוד בתחום הבריאות במרבית המקרים בנקודה שבה נדרש האדם לקבל החלטה אין בהכרח בחירה אחת שהיא בבחינת "נכון" או "לא נכון", ובמקרים אחרים ספק אם באמת עומדת למטופל האפשרות להגיע להחלטה עצמית "טהורה" ללא כל השפעה חיצונית. שכן בשל מאפייניו הייחודים של תחום הבריאות השפעה חיצונית קיימת מלכתחילה מהתלות של המטופל במטפל ובמידע שמוצג לו.

התפיסה הקהילתנית
גישה זו קוראת תיגר על האינדיבידואליזם הליברלי. כפי שעולה משמה, היא מציבה את הקהילה כיחידה המשמעותית, תוך שהיא מבקשת לסמן את הקשר ההדוק שמתקיים בין האוטונומיה של הפרט לסביבתו החברתית. על הפרט חלות חובות כלפי הקהילה ולא רק זכויות מופרדות ממנה.24

בדרך כלל אין גישה זו מבטלת לחלוטין את עקרון האוטונומיה של הפרט, אך את גמישותו והיקפו של עיקרון זה היא מכפיפה בין השאר למאפיינים קהילתיים שונים שבהם אותו פרט מצוי – התרבות החברתית, המחויבות ההדדית ועקרונות חברתיים שמיוחס להם משקל רב.25 בבסיס הגישה הקהילתנית לסוגיה ניצבים הקונטקסט החברתי שממנו מגיע האדם והמוטיבציה לקדם את רווחת הקהילה ואת העקרונות האוניברסליים.26 כלומר, לצד חשיבותו של "האני העצמי", יש גם צרכים ומאוויים של ה"אנחנו".

בתחום הבריאות מתבטאת גישה זו בין השאר בכך שהחלטות הפרט והתנהלותו עשויות להשפיע על בריאות הציבור ואף לסכן אותה (הימנעות מחיסונים במצבים מסוימים, חשיפה למחלות מידבקות ועוד), וכן בביטוח בריאות ציבורי לסוגיו, שבהם אזרח משלם מס בריאות גם עבור תרופות וטיפולים שאינו זקוק להם אישית.

התפיסה הקהילתנית מבקרת כאמור את הליברליזם בשם ערכים משותפים, אך לא מכוונת בהכרח לערכים חלוקתיים. לפיכך יש להבחין בין התפיסה הקהילתנית, ובין תפיסה אגליטרית (שוויונית) או סוציאלית, שרואה בבריאות זכות אזרחית וחברתית המגיעה לכל אדם, בלא קשר ליכולתו הכלכלית. תפיסה כזאת מבטאת למשל האמנה הבינלאומית בדבר זכויות כלכליות, חברתיות ותרבותיות, שעליה חתמה ישראל ב-1966, ואשררה אותה ב-1991. מדובר בתפיסה סוציאלית שמקדמת את הרעיון שלפיו הזכות לבריאות מגיעה לכולם באופן שווה וללא קשר או תלות ביכולת כלכלית. כפועל יוצא, קיימת חשיבות לתשתית המאפשרת נגישות שוויונית לשירותי בריאות.

בחקיקה הישראלית, יסודותיו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי (צדק, שוויון ועזרה הדדית) מבוססים גם הם על שאיפה זו. שאיפה שבה הסולידריות היא הרעיון המרכזי, ומתוקפה מתקיים מעין חוזה חברתי שמכיר באינטרסים המשותפים וביחסים שקושרים את כל הפרטים זה לזה. בפועל, שילוב שני העקרונות בתחום הבריאות מכיר בזכויותיו האינדיבידואליות של האדם עד לנקודה שבה נוצרת פגיעה באינטרסים או בזכויות של אדם אחר.27

לעומת זאת, חוק יסוד "כבוד האדם וחירותו", 1992, שהוזכר לעיל, מדגיש בין היתר את החופש של כל אדם ואדם לעצב ולפתח את אישיותו ולרקום את סיפור חייו בהתאם לרצונו ולהשקפת עולמו. עקרון האוטונומיה הוא שמגלם את ההכרה בשונות שמתקיימת בין אדם לרעהו, שונות שמכוחה נובעת ההגנה החוקתית על זכותו של אדם לעצב את חייו בהתאם לרצונותיו והשקפותיו, וכפועל יוצא גם ההגנה על חופש הבחירה ומימוש הרצון של הפרט. מובן שלעיקרון זה יש השלכה גם על האדם הנזקק לטיפול רפואי. חוק כבוד האדם וחירותו אינו מבחין בין פגיעה בחיים, בגוף או בכבוד.28 כל הגבלה של חופש הבחירה עשויה לעלות בפגיעה בכבודו של האדם ובזכויותיו הבסיסיות. מתוקף תפיסה זו עולים בלב הדיון הציבורי והמקצועי דרישות לאפשרויות בחירה שונות בתוך מערכת הבריאות הציבורית, ובמציאות של משאבים מוגבלים יש בחלק מדרישות אלה כדי לאתגר את מימוש עקרון השוויון (לדוגמה שאלת הבחירה בשר"פ – "שירות רפואי פרטי" בתוך בית חולים ציבורי).

1 גובראן, ס׳, קלעי, ח׳ (2014). תחולתה של הזכות החוקתית לקיום מינימאלי בכבוד על אנשים החיים בעוני – פרשנותם הראויה של דיני ההוצאה לפועל לאחר פס"ד בבג"צ 10662/04 חסן נ' המוסד לביטוח לאומי, עיוני משפט לג(1) 234-195.

2 בג״ץ 4541/94 מילר נ׳ שר הביטחון, פ״ד מט(94 (4) 94, 122.

3 זמיר, י׳, סובל, מ׳ (תש״ס). השוויון בפני החוק, משפט וממשל ה, 165.

4 בג"צ 953/87 אברהם פורז נ' ראש עירית תל-אביב-יפו ואח', פ"ד מב(2) 309, 332.

5 משרד הבריאות (2017). אי-שוויון בבריאות תוכנית העבודה לצמצום פערים בבריאות לשנים 2020-2017; Marmot, M. (2000). Inequalities in health: causes and policy implications. In: Tarlov AR, St. Peter RF, editors. The society and population health reader: a state and community perspective. New York: The new press; 2000, pp 293-303; Whitehead, M. (1992). The concepts and principles of equity and health. In: J Health Serv 22: 429–45; Hamlin, C. (1995). Could you starve to death in England in 1839? The Chadwick-Farr controversy and the loss of the “social” in public health. Am J Public Health, Jun. 85(6): 856-66.

6 Norheim, O.F & Asada, Y. (2009). The ideal of equal health revisited: definitions and measures of inequity in health should be better integrated with theories of distributive justice. Int J Equity Health, 8:40 .

7 European Commission (2008). Decisions Adopted Jointly by The European Parliament and The Council Decision No 1350/2007/Ec of The European Parliament and of The Council of 23 October 2007 establishing a second programmed of Community action in the field of health.

8 WHO. (2008). Closing the gap in a generation: Health equity through action on the social determinants of health. Commission on Social Determinants of Health - final report; World Health Organization, The Commission on Social Determinants of Health. (2008). Closing the Gap in a Generation: Health Equity Through Action on the Social Determinants of Health. Geneva.

9 אריסטו, אתיקה: מהדורת ניקומאכוס, 1973.

10 אבני, ש', אברבוך, א' (2017). שוויון בבריאות בכל המדינות – שב"מ. מנהל תכנון אסטרטגי וכלכלי, משרד הבריאות.

11 בן נון, ג', ברלוביץ, י', שני. מערכת הבריאות בישראל [מהדורה שלישית], 2020.

12 גרוס, א' (2004). בריאות בישראל – בין זכות למצרך, בתוך: יורם רבין ויובל שני (עורכים), זכויות כלכליות, חברתיות ותרבותיות בישראל, רמות, עמ' 532-437.

13 בן נון, ג', קידר, נ' (2010). מגמות בהוצאה הלאומית לבריאות ודרך מימונה – האם הכיוון הוא הפרטה? מתוך: בן נון, ג' ומגנזי, ר' (עורכים), היבטים כלכליים חברתיים של מערכת הבריאות בישראל, המכון הלאומי לחקר שירותי בריאות; אפשטיין, ל', חורב, ט' (2007). אי-שוויון בבריאות ובמערכת הבריאות: הצגת הבעיה וקווים למדיניות להתמודדות עמה. ירושלים: מרכז טאוב לחקר המדיניות החברתית בישראל.

14 גרוס, א' (2004). בריאות בישראל – בין זכות למצרך, בתוך: יורם רבין ויובל שני (עורכים), זכויות כלכליות, חברתיות ותרבותיות בישראל, רמות, עמ' 532-437.

15 בן נון, ג' (2009). "מחוק ביטוח בריאות ממלכתי ועד עידן הזהב והפלטינום". מתוך: דורון, ח (ער'). מערכת הבריאות לאן - מחוק ביטוח בריאות שוויוני לאי שוויון בבריאות. ירושלים: הוצאת מוסד ביאליק; אפשטיין, ל' (2009) "אי שוויון בבריאות בישראל: הבעיה, הסיבות והפעילות הדרושה לצמצומו" בתוך: דורון, חיים (עורך) "מערכת הבריאות לאן"?, הוצאת הספרים של אוניברסיטת בן גוריון.

16 חוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996. סעיף 13.

17 ניב-יגודה, ע' (2016). 'עקרון ההדדיות במפגש הרפואי – בין חובת הגילוי (מטפל) לאחריות המטופל ו"חובת היידוע"' עלי משפט יג, 183.

18 National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research (1979). The Belmont Report. Ethical Principles and Guidelines for the Protection of Human Subjects of Research, Part B: Basic Ethical Principles; Ramsey, P. (1970). The Patient as Person, New Haven, Yale University Press.

19 Berlin, I. (1969). Four essays on liberty. New York: Oxford University Press 175-184.

20 חוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996. סעיף 6א (ב).

21 Mill, John Stuart. (1978) The Collected Works of John Stuart Mill, Volume XI - Essays on Philosophy and the Classics. University of Toronto Press, Routledge and Kegan Paul.

22 Dworkin, G. (1988). The Theory and Practice of Autonomy (Cambridge, Mass), Cambridge University Press.

23 Beauchamp, T.L & Childress, J.F. (1994). Principles of biomedical ethics. New York, Oxford: Oxford University Press.

24 להבי, א׳ (2005). על המרחב הציבורי של הקניין הפרטי, משפט וממשל ט (תשס"ו) 619, 628-9.

25 Anderson, J. (2003). Autonomy and the Authority of Personal Commitments: From Internal Coherence to Social Normativity, in: Philosophical Explorations 6, 90–108; Bell, D. (1993). Communitarianism and Its Critics.

26 קאנט, ע׳ (1950). הנחת יסוד למטפיזיקה של המידות (מהדורה שנייה, עורך: ש' שטיין, תרגום: מ' שפי), הוצאת ספרי עליית הגג.

27 גזל-אייל, א׳, ורייכמן, א׳ (2011). אינטרסים ציבוריים כזכויות חוקתיות? משפטים מא (1), 97.

28 ברק, א' (1994). פרשנות במשפט, כרך שלישי – פרשנות חוקתית, 416.

פרק 1
*

שוויון, אוטונומיה ומנגנונים המשפיעים על אמון הציבור במערכת הבריאות
"היחיד אינו אדם החי על אי בודד" (ברק, 1994); "שוויון וחירות אינם ערכים יחידים או מוחלטים העומדים בפני עצמם". (ברק, 1994)

כל עיסוק בעקרונות כבוד האדם וחירותו מכיר באפשרות להגביל זכויות יסוד של פרט אחד, מתוך התחשבות בפרט אחר. מכיוון שכל חברה מורכבת מאוסף של פרטים אשר מחויבים זה לזה ותלויים זה בזה, הגבלת זכויות הפרט משקפת פשרה חברתית, בתנאי שמטרת העל היא קידום טובת הכלל. חוק יסוד כבוד האדם וחירותו עוסק בפרט היחיד, החי במסגרת חברתית מאורגנת. במקרים רבים, להגן על ערכים חברתיים שקבעה המדינה ולקדם אותם, אנו נדרשים לאזן בין הזכויות השונות, ובמקרים מסוימים אף להגביל את זכויות הפרט.

חשוב להכיר בכך שיישומה של זכות משפטית בפועל – מושפע לא אחת מהתפיסה החברתית הרווחת. הוא מושפע מתפיסות עבר, אך עשוי לשנות את מאפייניו עם תמורות הזמן. מכאן שבמצבים מסוימים, בעיקר במציאות של משאבים מוגבלים, אוטונומיה של הפרט ושוויון הופכים להיות מעין "זכויות מתחרות", "זכויות מתנגשות" או "זכויות משלימות".

כך קורה למשל, במודל של מערכת הבריאות ומציאות של מגבלת משאבים. למימוש האוטונומיה באמצעות הרחבת אפשרויות הבחירה יש עלויות ומשמעויות מערכתיות וחברתיות שמשפיעות על יישום עקרון השוויון. מכאן, ובהתאם לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, כל דיון שעוסק בזכויות לקבלת שירותי בריאות צריך לנבוע מעקרון השוויון. עיקרון שלאורו תיבחן הזכות בשל מרכזיותה על בריאות האדם, ובשל השפעתה המרכזית והמכרעת על החיים, משכם ואיכותם.29

כך לדוגמה, יש לבחון האם הרחבת אפשרויות הבחירה במערכת הבריאות הציבורית מצמצמת או מגדילה את הפערים ואת אי השוויון בבריאות, האם וכיצד אפשר להבטיח נגישות שוויונית למשאבים בתחום הבריאות (בענייננו, בחירה ומידע), ומהי נקודת האיזון שבמסגרתה ניתן להבטיח אפשרות בחירה שווה לכולם.

יש להדגיש, כי אחת הסכנות החברתיות שצומחות מפגיעה בעקרון השוויון, טמונה בדיפוזיה שעשויה להתקיים בין תחומי החיים השונים – פגיעה בשוויון בתחום אחד (למשל, חינוך) מגלמת פוטנציאל פגיעה גם בתחומים אחרים (למשל, בריאות ותעסוקה) ולהפך. כך לדוגמה קיים קשר ישיר והדוק בין השכלת אם ובין תמותת תינוקות – ככל שהשכלת האם נמוכה יותר כך שיעור תמותת התינוקות גבוה יותר.30

פערים ואי שוויון במערכת הבריאות
זה שנים רבות שסוגיית הפערים החברתיים ואי השוויון מעסיקה את השחקנים השונים במערכת הבריאות בישראל, כמו בשאר העולם. על מרכזיותה וחשיבותה של סוגיה זו מעידים עקרונות היסוד הקבועים בחוק ביטוח בריאות ממלכתי – "צדק, שוויון ועזרה הדדית". אולם מאז סוף שנות ה-90' מאותגרת סוגיית השוויון בבריאות ביתר שאת, וזאת על רקע שינויים פוליטיים, כלכליים, חברתיים ומשפטיים.

על בעיית אי השוויון שבו לוקה תחום הבריאות בעולם, פורסמו בשני העשורים האחרונים דו"חות ומחקרים רבים, מוסדיים ואקדמיים. פרסומים אלה מצביעים על הגורמים הרבים שמהם נובע אי השוויון בתחום הבריאות. חלק מגורמים אלה תלויים באופייה ובמאפייניה של מערכת הבריאות עצמה ומושפעים ממנה, בעוד חלק אחר קשור באופן הדוק למבנה התרבותי, החברתי והכלכלי במדינה.

לעניין זה ראוי לציין שני דו"חות שפורסמו בשנים 2010 ו-2020 ונכתבו על ידי פרופ' מייקל מרמוט31 – רופא לבריאות הציבור ויו"ר הוועדה לבחינת השפעת הגורמים החברתיים על בריאות בארגון הבריאות העולמי.32 בדו"חות אלו מוצגת סוגיית אי השוויון בתחום הבריאות כתופעה חברתית כלל עולמית, המושפעת בעיקר ממבנים חברתיים כגון הון ומעמד ולא מתוך מערכת הבריאות עצמה.33 כך למשל טוען פרופ' מרמוט בדו"ח:

"in society – in the conditions in which people are born, grow, live, work, and age. So close is the link between particular social and economic features of society and the distribution of health among the population, that the magnitude of health inequalities is a good marker of progress towards creating a fairer society. Taking action to reduce inequalities in health does not require a separate health agenda, but action across the whole of society."

הערכה דומה מביע מנכ"ל משרד הבריאות דאז, פרופ' רוני גמזו: "אי השוויון בבריאות נובע במידה רבה מהפערים החברתיים-כלכליים הקיימים בחברה [...] צמצום אי השוויון החברתי-כלכלי בישראל אינו רק בבחינת צו מוסרי, הוא חיוני לכינונה של חברה מלוכדת וחזקה, המסוגלת לעמוד, כגוף אחד, מול האתגרים בפניהם ניצבת המדינה".34

כאמור, אין להקל ראש בחשיבותם של הגורמים החברתיים-כלכליים אשר אומנם מצויים מעבר לגבולות הסמכות והאחריות של משרד הבריאות או השחקנים השונים במערכת הבריאות, אך הם בעלי השפעה ניכרת על תחום הבריאות.

ברוח דומה התבטאה גם לאורך השנים ההסתדרות הרפואית בישראל (הר"י). בשנת 2006 פרסמה הר"י נייר עמדה שבו נכתב: "ברור היה לכולם שהסיבות העיקריות לאי שוויון קשורות לנושאים שמחוץ למערכת הבריאות – רקע תרבותי, רמת השכלה, וזיקה לדת [...] שהגידול באי שוויון מקושר לפער הכלכלי ההולך וגדל בארץ ולהיעדר תוכנית לאומית".35

בפברואר 2008 פרסמה ההסתדרות הרפואית מסמך נוסף שבו חזרו טענות אלה: "אין ספק שהסיבות העיקריות לאי שוויון בבריאות קשורות לפערים הגדולים (ומתרחבים) בתכונות חברתיות ותרבותיות (הכנסה, השכלה, דת ודתיות, אזור מגורים, מגדר וכולי) של קבוצות אוכלוסייה שונות וחוסר התייחסות ופעילות של הממסד לצורך לתקן מצב זה. אבל, עם כל החשיבות להיבטים אלו הם אינם נמצאים בשליטה או אחריות שלנו כרופאים".36

גם אם לגורמים החברתיים יש משקל ביצירת אי השוויון בבריאות, אי אפשר להתעלם מכך שתהליכים שכוללים הפרטת המימון בתחום הבריאות (סממן מובהק ניתן לראות בעלייה עקבית בשיעור התושבים שרוכשים ביטוחי בריאות משלימים ומסחריים), מגדילים את אי השוויון. בשנת 2007 הקים משרד הבריאות ועדה ברשות ד"ר אוסקר אמבון ("ועדת אמבון") שמטרתה "להמליץ על דרכים לצמצום הפערים הקיימים במערכת הבריאות בין המרכז לפריפריה וסגירתם". בשנת 2009 החל משרד הבריאות להכיר בחשיבות של גיבוש וקידום תוכניות לצמצום אי השוויון בבריאות, ובשנת 2010 הגדיל משרד הבריאות לעשות כשקבע כי קידום השוויון בבריאות הוא יעד אסטרטגי חשוב ומרכזי בפעילותו.37 את הקושי להשיגו הסביר המשרד בשלושה גורמים מרכזיים: "אי קיומו של הליך ניטור שוטף, דבר שגורם לכך שמידע בתחום מסוים לא עודכן זה מספר שנים"; "חוסר אחידות בהגדרות ובמתודולוגיות של מחקרים, גורם לכך שלא ניתן להשוות ביניהם או לעקוב אחר מגמות לאורך זמן"; "חוסר נגישות למידע דמוגרפי שמגביל את היכולת לעבד את המידע באופן שישקף תמונת מצב מדויקת בקרב אוכלוסיות יעד".

כמענה לגורם השלישי (היעדר מידע), החל משרד הבריאות לפרסם משנת 2010 ואילך דו"חות שנתיים מקיפים על "אי שוויון בבריאות והתמודדות עימו". דו"חות אלה נועדו לשקף את מצב הפערים בתחום הבריאות, "להעמיד לרשות הנהלת משרד הבריאות, הנהלות קופות החולים, בתי החולים, שותפים אחרים ולציבור הרחב תמונת מצב תקופתית אודות מוקדים עיקריים של אי שוויון במדדי הבריאות ובפריסת תשתיות שירותי הבריאות הקיימים כיום בישראל". בשנת 2017 התקדם משרד הבריאות צעד נוסף והציב כמטרה תוכנית שכותרתה: "שוויון בבריאות בכל מדיניות" (Health Equity in all policies). תוכנית זו נועדה להבטיח שלכל אדם ואדם תינתן הזדמנות שווה לממש את מלוא פוטנציאל הבריאות שלו באמצעות יישום גישה המעודדת בחינה שיטתית של ההשלכות של כל מדיניות, הן בעת התכנון שלה והן בהוצאתה לפועל, על יצירת פערים בבריאות ובשירותי בריאות.

בדו"חות מפרט משרד הבריאות מדי שנה בשנה גם את הפעולות שננקטו לשם צמצום הפערים, וכן את התוכניות והיעדים להתמודדות. משרד הבריאות לא הסתפק בהצהרות ובפרסומים, ואף היה למשרד הממשלתי הראשון בישראל (ונכון להיום – גם היחיד) שהקים יחידה פנימית שייעודה תיאום ושיפור היכולת להתמודד עם סוגיית אי השוויון בתחום הבריאות (כחלק ממנהל לתכנון אסטרטגי וכלכלי).

בשנת 2016 יזם משרד הבריאות תהליך שמטרתו גיבוש אסטרטגיה לצמצום אי השוויון בבריאות.38 התהליך כלל איתור של הגורמים המרכזיים שיאפשרו לצמצם את הפערים בתחום הבריאות. בסוף התהליך זוקקו 10 תובנות וגובשו כ-19 החלטות. בין השאר נקבע: המשרד יפרסם מטרות מדידות מערכתיות לצמצום אי שוויון בבריאות שיתוו את פעילות המערכת, בטווח הקצר ובטווח הארוך. כמו כן, המשרד יעגן בנהלים חובת הצבה של בעל תפקיד ייעודי בדרג גבוה בקופת החולים שיעסוק בצמצום האי שוויון (שאינו נוסף על תפקידו), וכן חובת דיווח אודות התוכנית האסטרטגית והפעילות לצמצום אי שוויון המתבצעת בכל קופה. המשרד יטמיע עבודה של "שוויון בכל מדיניות" (שב"מ) בפעילות יחידות מטה המשרד; בעדכון הקרוב של נוסחת הקפיטציה לקופות החולים (נוסחה לחלוקת כספי סל הבריאות בין ארבע קופות החולים) יוכללו רכיבים חברתיים-כלכליים; המשרד יגבש מדיניות מודעת עוני למערכת הבריאות; המשרד יפעיל, בשותפות עם משרד הרווחה והשירותים החברתיים, פיילוט ראשוני לפיתוח שת"פים תוך עירוניים בתחום העוני.

בשנת 2021 הוקמה על ידי משרד הבריאות "ועדת העשור לצמצום פערים בבריאות" - ועדה שמטרתה לגבש אסטרטגיה לצמצום אי שוויון ופערי בריאות עד לשנת 2030. בנובמבר 2022 פורסמו שש "המלצות העל" של הוועדה:39

קביעת יעדים ומנגנוני מדידה למיגור אי שוויון בבריאות בעשור הקרוב, ובכלל זאת הגדרת יעדים מדידים, אחידים ומשותפים לכלל מערכת הבריאות, הכלת מדדים חברתיים ודמוגרפיים והגברת השקיפות.
מיסוד תחום הבריאות בשלטון המקומי ובאשכולות אזוריים. המלצה זו כוללת הקמה ותקצוב של יחידת בריאות סטטוטורית ברשויות המקומיות ומתכללי בריאות באשכולות אזוריים, והקמה, הטמעה והפצה של פורטל בריאותי רשותי.
פיתוח מענים ייחודיים ורב-מערכתיים לאנשים החיים בעוני. ההמלצה כוללת התאמת המערכת לאוכלוסיות ברמת פגיעות גבוהה: זקנים החיים בעוני, חסרי מעמד, חסרי בית ועוד, ופיתוח כלים דיגיטליים לאוכלוסייה החיה בעוני לרפואה מרחוק, הנגשת מידע ושיפור השירות.
הרחבת שירותים, מיצוי זכויות והגברת "יישוג" (Reaching out). ההמלצה כוללת תוכנית לאומית למיצוי זכויות: פתיחת מרכזים דיגיטליים ופיזיים ושותפות עם החברה האזרחית, והסדרת מקצועות הקשורים בקידום בריאות.
חיזוק המשילות במשרד הבריאות לצמצום אי שוויון. ההמלצה כוללת הקמת מנגנון קבוע למיגור גזענות, הדרה והפליה במערכת הבריאות, וקביעת תקציב בסיס קבוע לשיתוף ציבור.
צמצום אי שוויון בשנות החיים הראשונות. ההמלצה כוללת תוספת עשרה מרכזים בין-מערכתיים לגיל הרך: בדרך לכיסוי ארצי, קביעת מנגנון לעדכון והרחבת כוח אדם בטיפות חלב ואיתור מוקדם.
הדיון בספר זה יתמקד ביחסים ובהשפעות של אמון הציבור במערכת הבריאות על עקרון הבחירה (בעיקר בחירת רופא בבית חולים ציבורי) ועל היבטים שונים של שוויון ושוויוניות במערכת הבריאות.

הדרך לאמון עוברת בשוויון
כל דיון בזכויות הקשורות לקבלת שירותי בריאות חייב לנבוע מעקרון השוויון, אשר לאורו יש לבחון את מימוש הזכות בשל מרכזיותה של בריאות האדם בחייו ובשל השפעתה המרכזית והמכרעת על עצם החיים, משכם ואיכותם. קיים קושי ליישם שוויון, אבל עוד קודם לכן – יש גם קושי להגדיר אותו. לשם כך ערכתי ראיונות עם גורמים רבים במערכת הבריאות ועם קובעי מדיניות בכירים. ראיונות אלה התקיימו כחלק ממחקר מקיף בסוגיות שבהן עוסק ספר זה. המחקר שילב שיטה איכותנית ושיטה כמותית40, ואת עיקר ממצאיו ניתן למצוא בספר זה.

כבר בשלב הראשון, כשהתבקשו המרואיינים להגדיר "מהו שוויון", נחשף אחד הקשיים המרכזיים ביישומו:

"זו שאלה טובה. לא חשבתי על זה. אני חושבת שזה מאוד בעייתי להגדיר שוויון בבריאות". (חברת ביטוח)

"לא יודע. בטח יש איזה הגדרה אקדמית לא? אני אגדיר את זה כמענה מותאם לצרכים של הפרט". (קופת חולים)

"אני לא יודעת מה זה שוויון בבריאות". (קופת חולים)

"זו כמובן שאלה פילוסופית רחבה. המערכת לא באמת יכולה לייצר שוויון. אם אין שוויון בחברה לא יהיה שוויון במערכת הבריאות". (משרד הבריאות)

"אנחנו נמצאים במשבר מבחינת היכולת להגדיר שוויון. הייתי אומר ששוויון הוא היכולת של כולם להגיע בתוך פרק זמן דומה אל הרפואה המיטבית שניתן להשיג". (חברה אזרחית)

רבים מהמרואיינים "הודו" שהתקשו להגדיר מהו "שוויון בבריאות", וגם בספרות המקצועית בולט הקושי להגדיר את המושג.41 קושי זה פוגע כמובן ביכולתם של קובעי המדיניות ליישם בפועל את ערך השוויון, ולקדם מדיניות של שוויוניות וצמצום פערים במערכת הבריאות. לצד הקושי להגדיר שוויון בבריאות, ציינו חלק מהמרואיינים את הקשר שלהם למערכות החברתיות השונות:

"המערכת לא חיה באקוסיסטם נפרד. היא חיה בחברה הישראלית ובפערים הולכים וגדלים. האי שוויון הולך וגדל, האתוס החברתי הולך ונשחק, והסולידריות החברתית הולכת ונשחקת. אלה דברים שקורים בלי קשר. אנחנו רואים את עצמנו כגורם מתקן, מאזן ויוצר שוויון, מקדם צדק, מקדם ערבות הדדית. ולכן, בהיבט הפשוט הזה המערכת עדיין עושה את תפקידה". (משרד הבריאות)

"מערכת הבריאות מצמצמת פערים בבריאות שנוצרים בעיקר במקומות אחרים, למשל בחינוך, בהכנסה ובמקום המגורים. אבל זה אחד התפקידים של מערכת הבריאות – לצמצם פערים ולחזק את השוויון. זו אחריות שלה בתוך הראייה הכוללת במדינה". (משרד האוצר)

אלו שניסו בכל זאת להגדיר מהו שוויון בבריאות, הציגו ברובם (במישרין או בעקיפין) תפיסה של שוויון בנגישות לשירותי בריאות:

"הכוונה לשוויון בנגישות. תמיד יהיה הבדל בין השירות שמקבל זה שמשלם וזה שלא משלם. הקטנה של האי שוויון צריכה להיות במובן זה שאנשים יקבלו את הטיפול שמגיע להם". (קופת חולים)

"הכוונה לשוויון בנגישות לשירותי בריאות וגם למה שנקרא 'העדפה מתקנת' לטובת אוכלוסיות חלשות". (משרד הבריאות)

חלק אחר של המרואיינים התייחס לממד התוצאה של השוויון:

"שוויון לוקח אותי לכיוון של שוויון בתוצאות ולא שוויון בהזדמנויות במערכת הבריאות. יש מערכות שהייתי רואה אותן יותר כמערכות של שוויון בהזדמנויות. במערכת כמו מערכת הבריאות שמקבלת את האנשים במצב מסוים של פערים חברתיים, כלכליים ושל תחלואה, הכיוון של השוויון הוא יותר בתוצאה". (משרד הבריאות)

אחרים התייחסו לשוויון דווקא כפונקציה של הזדמנויות:

"אני חושב שהראייה הפשטנית באה ואומרת שמדובר בשוויון בהזדמנויות ולא שוויון באמצעים". (משרד הבריאות)

"המטרה היא בסוף לתת לכולם איזושהי הזדמנות שווה". (משרד הבריאות)

עם זאת מרבית המרואיינים ראו בעקרונות המנגנון הכלכלי הקבוע ביסוד חוק ביטוח בריאות ממלכתי כמקדמים שוויון.

"שוויון קיים כשכל אחד משלם לפי יכולתו ומקבל לפי צרכיו". (בית חולים)

"אנשים ישלמו מס בריאות, יתרמו על פי היכולת שלהם ויקבלו ביטוח רפואי על פי הצורך הרפואי שלהם". (אקדמיה)

"שוויון בבריאות אומר שההכנסה שלך, הנתונים הסוציואקונומיים שלך וצבע העור שלך לא משפיעים על איכות הבריאות שאתה מקבל. זה שוויון". (חברה אזרחית)

מהראיונות הרבים עולה כי קובעי המדיניות נחלקים בתפיסותיהם ביישום ובפרשנות למושג שוויון בבריאות. חלק מקובעי המדיניות טענו כי יש לבחון יישום מדיניות של שוויון בממד התוצאה (מדדי בריאות), אחרים סברו כי נגישות לשירותים היא מהותו של עקרון השוויון, והיו שהציגו עמדה אשר לפיה שוויון בבריאות משמעותו שוויון הזדמנויות (כלומר שוויוניות להבדיל משוויון). כפי שניתן לראות, תשובתם של רבים מקובעי המדיניות משקפת את אחת הבעיות הקשות בתחום השוויון בבריאות – היכולת לתרגם בהצלחה ערכים למדיניות בריאות ולתוכניות אופרטיביות. דוגמה מאלפת היא דבריו של אחד מקובעי המדיניות שתפקידו כלל תרגום ערכים אמורפיים כמו שוויון לתוכניות ולמדיניות בריאות:

"לא ברור שיש סט ערכים שמוביל את ההתנהלות, או שקיים קשר הכרחי בינו לסט הערכים שהמדינה מצהירה עליו [...] הרבה פעמים זה נובע מזה שאתה לא יודע לתרגם את הערך. אני מרגיש שהרבה אנשים לא יודעים לתרגם. נגיד שאני אכלול בזה לצורך הצניעות גם את עצמי, לא הייתי בהכרח מתרגם את הערכים למדיניות. הסתירה הזאת נובעת מחוסר ההבנה לכך שיש משהו קונספטואלי שצריך לתרגם למשהו יותר מעשי [...] מלחצים של עבודה יומיומית, מלחצים פוליטיים כאלה ואחרים". (משרד הבריאות)

"יש לנו פגיעה מאוד רצינית בערכים. יש לנו פגיעה בסולידריות החברתית של המערכת. יש לנו פגיעה בשוויוניות." (משרד הבריאות)

ניתן לראות שרבים מקובעי המדיניות מבחינים שמידת הזיקה בין יכולת כלכלית לקבלת טיפול רפואי פוגעת בשוויון ומעצימה את הפערים:

"אני חושב שלקנות זמן מטפל בכסף זה פוגע בתחושת השוויון, פוגע באתוס של רפואה ציבורית, פוגע גם ביכולת של האנשים האחרים לקבל שירות מתקבל על הדעת, אם בכלל". (בית חולים)

"המערכת הפרטית היא מקדם של אי שוויון. אין פה שאלה. היא לא זמינה לכל האוכלוסייה באותה מידה". (משרד הבריאות)

בהקשר זה עמדו קובעי המדיניות גם על הפער שמתקיים בין היקף וזמינות שירותי הבריאות במרכז ובין זמינותם בפריפריה:

"אבן הנגף של המערכת זה זמני המתנה בתחומים מסוימים ובמקומות מסוימים. בפריפריה זה הרבה יותר גרוע מאשר במרכז". (חברה אזרחית)

"קיימת מצוקה אמיתית של זמינות תורים לרופאים מומחים באזורי פריפריה. רובם של המומחים, בעיקר הבכירים, מרוכז באזור גוש דן". (קופת חולים)

"מי שנמצא בפריפריה יכולת הבחירה שלו יותר נמוכה. אנחנו רואים את זה בשירותים שבסל אבל גם בשב"נים (שירותי בריאות נוספים – ענ"י). ההיצע שלנו בשב"נים הוא פחות טוב בפריפריה". (קופת חולים)

"הפערים הם בעיקר אצל קשישים. אוכלוסיות שגם כך ההכנסה שלהן נמוכה והרבה פעמים הם עם קשיים של תרבות. הם מרגישים מנותקים. וככל שתוסיף שם מרכיבים, תמצא אוכלוסיות שיותר ויותר מתקשות למצות את הזכויות שלהן ולקבל את השירותים שמגיע להן". (קופת חולים).

על פערים אלו בין מרכז לפריפריה עמד גם בית הדין לעבודה בעניינה של תושבת טבריה אשר החליטה על דעת עצמה לעבור הליך של צנתור בבית החולים שיבא תל השומר, וזאת אף על פי שבהתאם להסדרי הבחירה שנקבעו בתקנות, עליה לעבור את הפרוצדורה בבית החולים פוריה שבעיר מגוריה: "מבלי שיהיה בכך כדי לקבוע מסמרות, אנו סבורים, כי פגיעה בשוויון בין מבוטחי קופות החולים מתבטאת בכך שכאשר מדובר בתושבי הפריפריה במדינת ישראל, אפשרויות הבחירה שלהם מצומצמות יותר, הן מבחינת כמות נותני השירותים ולעיתים, גם מבחינת איכותם".42

*

התפתחות הרפואה הפרטית מאתגרת את עקרון השוויון
שנים רבות היה לשירות הרפואי אופי סוציאלי מובהק. שירות שלרוב נתפס כחף מאינטרסים מסחריים. בשנת 1995 נכנס לתוקף חוק ביטוח בריאות ממלכתי אשר נועד להגן על אופייה הציבורי והסוציאלי של מערכת הבריאות הישראלית. חוק זה ביקש לצמצם למינימום את ההשפעה והקשר שבין יכולת כלכלית וקבלת שירות רפואי, ושעקרונותיו הם כאמור "צדק, שוויון ועזרה הדדית".

אולם עקב השינויים המקומיים והגלובליים שהתפתחו בכלכלה בכלל ובתחום הבריאות בפרט, התעצמה במקביל, מראשית שנות ה-90', עמדה מנוגדת, שמקורה בתפיסת העולם שזכתה לכינוי "נאו-ליברליזם".43 תפיסה כלכלית קפיטליסטית אשר ביקשה לקדם תהליכי הפרטה של שירותים ציבוריים. לכך היוו כבסיס והתווספו אירועים היסטוריים ותמורות חברתיות, בתוך עולם הבריאות ומחוצה לו, כגון מחאת הרופאים ושביתתם הארוכה בשנת 1983, עלייה בתוחלת החיים, התפתחויות טכנולוגיות משמעותיות, עלייה בהוצאה לבריאות עקב התייקרות השירותים והטכנולוגיה, התפתחות השיח על מעמדו ותפקידו של הרופא בחברה ועוד.44

שינויים אלה חידדו ואף העצימו גישה שלפיה ראוי שהיחס אל השירות הרפואי יהיה כאל מוצר צריכה שניתן לקנות ולמכור ב"שוק החופשי", ככל מוצר אחר שניתן לרכוש בהתאם לרצונו וליכולתו הכלכלית של כל פרט ופרט.45

תפיסה זו הציגו רופאים רבים, ולעיתים אף ארגונם היציג והגדול ביותר בישראל – ההסתדרות הרפואית, והם העלו על נס "מודלים" הנהוגים במדינות אחרות בעולם כגון גרמניה וארצות הברית (מודלים שרבים מהם לא תואמים לתרבות המקומית ולמאפיינים הייחודיים של ישראל). עמדה זו נבעה בין היתר מהמחשבה שלפיה מנגנונים, כללים רגולטוריים ותמריצים (חיוביים ושליליים) שנועדו לקדם שירותי בריאות ציבוריים, פוגעים בכוחם של הרופאים כפרופסיה ובחופש העיסוק וההשתכרות שלהם. בשנת 2007 פרסמה ההסתדרות הרפואית נייר עמדה שכותרתו הפרטה במערכת הבריאות, ובו נכתב: "במדינת ישראל, עוד לפני קום המדינה, קיימים הסדרים שלובים זה בזה של רפואה ציבורית ופרטית שבאופן פרגמאטי מילאו חלל זה. השר"פ סיפק את הצורך של חלקים מסוימים מקרב הציבור בקבלת 'שירות רפואה פרטי', וזאת נוסף על שירותים הניתנים מכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי [...] ההסתדרות הרפואית תומכת בקיומם של שירותי רפואה פרטית בצידה של הרפואה הציבורית המוצעת היום ורואה בהם הכרח וצורך שלא ניתן ולא ראוי לוותר עליו".46

כבר בראשית הדברים חשוב לציין כי לרפואה פרטית יש תפקיד חשוב במארג הבריאות בישראל – רפואה פרטית שמתקיימת לצד הרפואה הציבורית, אך לא על חשבונה. רפואה פרטית שאף יודעת לאתגר את המערכת הציבורית ולמשוך אותה כלפי מעלה בממדים של איכות, טכנולוגיה ושירות. יתר על כן, אין חולק כי בידי ציבור המטופלים בישראל צריכה להיוותר אפשרות הבחירה בין רפואה ציבורית לרפואה פרטית. עם זאת, לאורך השנים נחשפו עדויות ומצבים שבהם הפעילות הפרטית התבססה תוך פגיעה מודעת ברפואה הציבורית, והביאה לעלייה בהוצאה הפרטית לבריאות. היו אף מקרים שבהם גורמים בעלי אינטרס כלכלי נקטו פעולות שיווקיות המבוססות בעיקר על מוטיבים כגון "אפקט הפחד" ו"שנאת סיכון". בפעולות אלה היה כדי להעצים את חולשות מערכת הבריאות הציבורית, לטשטש את הגבולות בין ציבורי ובין פרטי, ובכך להגדיל את שיעור המעבר של מטופלים מהשירות הציבורי המקצועי והחינמי (סל הבריאות) לשירות הפרטי בתשלום.

חשוב להבטיח שלתושבי מדינת ישראל תהיה אפשרות בחירה אמיתית בין רפואה ציבורית איכותית, זמינה, שירותית ונגישה, ובין רפואה פרטית. חשוב גם שמערכת הבריאות הציבורית תזכה שוב באמון הציבור, ותהיה הבחירה הראשונה והטבעית של רוב הציבור.