אופקים חדשים

הספר אופקים חדשים מציג את גישת העיבוד הקוגניטיבי לטיפול בתסמונת פוסט טראומטי - טיפול קצר מועד וממוקד מטרה אשר נחקר ונמצא כטיפול יעיל לתסמונת פוסט טראומטית וההפרעות הנלוות לתסמונת זו. הטיפול נחקר במגוון אוכלוסיות וסוגי טראומות וניתן ליישמו באופן פרטני ובאופן קבוצתי. בספר זה מפורטים שלושה עשר מפגשים טיפוליים מובנים ומוצגים מקרים שונים להדגמת מודל העבודה.

פרופסור פטרישה א. רסיק, פרופסור במחלקה לפסיכיאטריה ומדעי ההתנהגות באוניברסיטת דיוק, מפתחת גישת העיבוד הקוגניטיבי (CPT). לאורך השנים ניהלה את המרכז להחלמה מטראומה באוניברסיטת מיזורי שבסנט לואיס והובילה את החטיבה למדעי בריאות האישה של המרכז הלאומי ל-PTSD במערך ה-VA. פרסמה תשעה ספרים ויותר מ-250 מאמרי כתב עת ופרקי ספרים. כיהנה במגוון תפקידים וקיבלה פרסים רבים על מחקריה. כיום מובילה מספר מחקרים ושותפה לתהליכי הטמעה של הטיפול במערך ה-VA.

ד"ר דני דרבי, מומחה בטיפול בטראומה נפשית, הפרעות חרדה ו-OCD. מייסד ומנהל בית קוגנטיקה, מייסד שותף של בית הספר לפסיכותרפיה מבוססת מחקר ומצוינות קלינית ושל היחידה לחקר טורדנות כפייתית ביחסים. לאורך השנים עבד עם אנשים הסובלים ממחלות כרוניות ובטיפול בנפגעי טראומה והפרעות חרדה. בשנת 2002 התמחה ב-CPT ל-PTSD במרכז להחלמה מטראומה באוניברסיטת מיזורי בסנט לואיס. עם שובו לארץ ועד 2010 עבד במרכז לטיפול בטראומה נפשית והפרעות חרדה בביה"ח הדסה עין כרם. כהן כיו"ר משותף באיט"ה (2019-2017). החל מ- 2021 בליווי The Gavin Farrell Foundation מוביל פרויקט להכשרת מטפלים, מדריכים ומכשירים בגישת העיבוד הקוגניטיבי, אשר נועד לבנות עתודת מטפלים במערך בריאות הנפש ובקופות החולים.

טראומה נפשית
בספרות הפסיכולוגית ישנה התייחסות לשני משתנים המשפיעים על תפיסת חוויה כטראומטית: האחד הוא מידת ההפתעה - כלומר עד כמה היה ניתן לצפות את האירוע, והשני הוא מידת השליטה – כלומר עד כמה למי שנפגע הייתה יכולת להשפיע על האירוע (להביא למניעתו או להפסקתו). כל אחד מן הפרמטרים הללו עומד בפני עצמו וההנחה היא ש"ככל שמידת חוסר השליטה וחוסר היכולת לצפות את האירוע קשורות בסטרסור ספציפי, כך עולה הסיכוי שהקורבן יפתח תסמונת פוסט טראומטית" (Foa, Zinbarg, & Rothbaum, 1992, p. 231). בנוסף לפרמטרים אלו, כאשר מדובר בבני אדם ישנה התייחסות גם לחוסר שליטה וחוסר יכולת לצפות נתפסים (Marx, Heidt, & Gold, 2005). כלומר, יתכנו מקרים בהם לא הייתה שליטה אך האדם תפס עצמו כשולט, ולהפך.

ב-2.7.2008 בירושלים נהג טרקטור נסע בפראות בניסיון לדרוס ולפגוע בכמה שיותר מכוניות ואוטובוסים. נהג הטרקטור לא חדל עד שנורה ונהרג. במהלך האירוע מידת ההפתעה הייתה כה גדולה, עד שלקח לאנשים זמן להבין שבעצם מדובר בפיגוע. אירוע מסוג זה לא היה קיים במפה הקוגניטיבית ולכן היה לא צפוי. גם תפיסת השליטה שהייתה ליושבי הרכבים אל מול הטרקטור השועט הייתה נמוכה מאוד והאסון נתפס בידי רבים כטראומטי מאוד. במידה רבה גם אסון ורסאי בו התמוטטה רצפתו של אולם אירועים והאורחים צנחו אל הקרקע מהקומה השלישית  היה אירוע קיצוני שהשאיר את חותמו על רבים מהנפגעים. בקונטקסט של חתונה,  אסון מסוג זה (קריסה של ריצפה) היה הדבר הכי לא צפוי שיכלו החוגגים להעלות בדעתם.  

אנשים שחווים את תגובותיהם כמשפיעות על האירוע, משכו ותוצאותיו נמצאים בסיכון נמוך יותר לפתח תגובה פוסט טראומטית לעומת אלה שחווים את התנהגותם ככזו שלא משפיעה על מסלול האירוע. בנוסף, חוויה של תבוסה/כניעה מנטאלית של אנשים שעברו טראומה מעלה את הסיכוי לתגובה פוסט טראומטית כרונית (Ehlers & Clark, 2000). אם נתייחס לאונס כדוגמה, לפי תפיסה זו, סביר להניח שמישהי שרואה את עצמה כחסרת אונים באופן מוחלט במהלך אונס תפתח תסמינים קשים יותר ממישהי שרואה את אופן התנהלותה במהלך התקיפה כגורם שהשפיע לטובה על משך התקיפה ותוצאותיה, גם אם בשני המקרים הנפגעות פעלו באופן זהה.  

במקרים בהם הטראומה היא ממושכת, מתרחשות למידות רבות יותר והמערכת הקונספטואלית מושפעת גם היא. למשל, בגילוי עריות או התעללות מתמשכת, יתכן שהאירוע הופך להיות צפוי או רגולארי (אחרי הפעמים הראשונות) אך עדיין לא נשלט. כלומר, לקורבן אין יכולת למנוע אותו, ולכן חוסר אונים נלמד עשוי להיות התוצאה.

לפי מודל זה, הפוטנציאל של אירוע צפוי ונשלט  (גם אם הוא קשה) לגרום לתגובה פוסט טראומטית הינו נמוך ביותר. למשל, רופאים בתפקיד בחדר מיון לא פיתחו תגובה פוסט טראומטית על אף החשיפה למראות קשים (Weiniger et al., 2006). ניתן לומר שבמקרים אלו על אף המראות הקשים האירוע היה צפוי (עבודה בחדר מיון חושפת למראות קשים) וגם נשלט – כלומר דרישות התפקיד ואופני התגובה ברורים וידועים מראש.

מה קורה במהלך טראומה - תגובות מערכת העצבים האוטונומית

בספרות הפסיכולוגית מתוארות מספר תגובות של בני אדם ובעלי חיים לאיומים. על פי רוב מתוארות תגובות הלחימה והבריחה, ולאחרונה התווספו התייחסויות לתגובת הקיפאון. תיאורים אלו יעילים מאוד ברמה הקלינית ובחלקים הפסיכו-חינוכיים שנסקור בהמשך. אנו נתאר כאן 5 דרכי תגובה. ההנחה היא שלכל אחת מהתגובות ערך הישרדותי:  

הידרכות 

בריחה   

לחימה  

קיפאון  

עילפון  

ההנחה היא שתגובות אלה מופיעות בסדר היררכי ובהקשר של קרבה לאיום (Marx, Forsyth, Gallup, & Fusé, 2008). ככל שמידת הקרבה לאיום עולה, האדם או בעל החיים ינועו במעלה רצף התגובות המתואר. התגובה הראשונית של בעלי חיים היא הידרכות. במצבים אלו ישנה הפניית משאבי קשב בניסיון לאתר את סוג האיום וטיבו. הערך ההישרדותי של תגובה זו הוא לא רק בזיהוי עמית או טורף. דריכות והעדר תנועה מפחיתות את הסיכוי לזיהוי על ידי אויב (בין אם באופן ויזואלי, ובין אם באמצעות רעש). התגובה הבאה היא בריחה, ורק לאחר שניסיון זה נכשל יפנה בעל החיים ללחימה אקטיבית. כאשר לחימה אקטיבית נכשלת, תופיע תגובת הקיפאון (tonic immobility).Bracha(2004) ו-Levine & Frederick(1997) מתארים מצב זה כקיפאון נוקשה. במצב זה בעל החיים המותקף אינו נע, ורמת התגובתיות שלו לגירויים ולכאב יורדת.  Marx, Forsyth, Gallup, & Fusé(2008) מבחינים בין תגובה זו לתגובות של חוסר אונים נלמד שתיארוSeligman & Maier(1967), בכך שתגובת הקיפאון הנוקשה היא אוטומטית ואינה דורשת מספר מפגשים עם גירוי אברסיבי שאינו ניתן לשליטה.  בתגובת העילפון ישנה ירידה בדופק ובלחץ הדם, הגורמת לערפול או לעילפון. ההנחה היא שתגובה זו הינה אדפטיבית עבור בני אדם מבחינה פיזית ופסיכולוגית במצבים בהם בריחה או ניצחון אינם אפשריים. חשוב לציין, כי הכניסה למצב של קיפאון או עילפון לא נעשית מתוך החלטה מודעת, זוהי תגובה אוטומטית של הגוף, מבלי שלבעל החיים יש שליטה על כך.  

 בשתי התגובות האחרונות בעל החיים נראה מת. דבר זה מגדיל את סיכויי ההישרדות מפני שישנם תוקפים שלא יתקפו בעל חיים שאינו בתנועה. למשל, חלק מהאנסים הופכים לאלימים יותר כאשר הקורבן מתנגד. אנסים אחרים יאבדו עניין כאשר הקורבן איננו מגיב או (Marx,Forsyth, Gallup, & Fusé, 2008). בנוסף, קיפאון של הקורבן עשוי להוריד את דריכותו של הטורף/תוקפן ואת האופן בו הוא מתנהל עם הטרף. הירידה בדריכות התוקף יכולה לפתוח חלון הזדמנויות שיאפשר בריחה למי שנמצא במצב של קיפאון דרוך.

Brachaועמיתיו (2004) מצביעים על החשיבות בשינוי הירארכיית התגובות מ-"לחימה - בריחה" ל-"בריחה - לחימה". לטענתם, יש לכך משמעות קלינית רבה עבור אנשים שמגיעים לטיפול לאחר שלא עמדו בציפיות החברה להילחם, להתנגד או לברוח במצבים טראומטיים. לטענתם, נוצר קונפליקט בין הנטייה הביולוגית להימלט, לבין ההנחה השגויה עליה אנו מתחנכים לפיה האינסטינקט הבסיסי של בני אדם הוא להילחם. חינוך זה מוביל את החברה לצפות מאדם שנקלע לסיטואציה קשה בשדה הקרב, להתגבר על הנטייה הביולוגית לברוח, ומאדם אשר הותקף מינית או פיזית על ידי תוקפן חזק משמעותית, להתגבר על התגובה הפיזיולוגית של קיפאון. בטיפול, חינוך לגבי תופעות אלה יכול לסייע בהפחתת רגשות אשמה.

תיאוריות להמשגה וטיפול בטראומה

בשנים האחרונות התפתחו תיאוריות רבות שמנסות להסביר כיצד מתפתחת תסמונת פוסט טראומטית. במרכזה של גישת הטיפול שאנו מציעים נמצאת תיאורית העיבוד הקוגניטיבי. גישה זו מבוססת על התיאוריה החברתית-קוגניטיבית ומתמקדת באופן בו האדם מנסה לשקם מחדש תחושת שליטה ואדנות על חייו, באופן בו הוא מפרש את האירוע הטראומטי ובאופן בו הוא מתמודד עימו.  בפרק זה נסקור תיאוריה זו.

סכמות ועיבוד מידע

בני אדם מעבדים כמויות אדירות של מידע בכל יום. על מנת לתפקד באופן יעיל ולנהל דיאלוג מוצלח עם המציאות, יש צורך לארגן ולאחסן את המידע כך שנוכל לקלוט מידע חדש ולהגיב אליו מבלי להיות מוצפים. אחת הדרכים בה אנו עושים זאת היא שימוש בסכמות, הפועלות כמתווכות בתהליך תפיסת המציאות (mediate perception). לפיWilliamsועמיתיו (1988), סכמה היא חטיבת מידע (קוגניטיבי, רגשי וחושי), הפועלת באינטראקציה עם המידע הזורם פנימה, ומשפיעה על האופן שבו הוא מקודד, מובן ונשלף בעת הצורך. הסכימה משפיעה על תשומת ליבנו, ומנחה את החיפוש שלנו בזיכרון. היא מגדירה את  פרשנותנו לאירועי העבר ואת ציפיותינו לעתיד, וממנה נגזרות הפרשנויות שלנו למה שקורה סביבנו.

הסכמות הבסיסיות נרכשות בתהליך ההתפתחות, תוך כדי דיאלוג שלנו עם אחרים משמעותיים ועם הסביבה. בהדרגה אנו למדים על העולם ומארגנים אותו לפי קטגוריות או אמונות. ההנחה שלYoung, Klosko, & Weishaar(2003) היא שעל פי רוב סכמות מבוססות על חוויות מציאותיות של האדם בילדותו. הוא מוסיף כי יתכן שתהיה טעות בפרשנותו של הילד, אך לרוב האקלים בו הוא חי נתפש על ידו בצורה מדויקת. סכמות אלה מתפתחות בשנות הילדות והבגרות המוקדמת, אך הן ממשיכות להתרחב במהלך חיי האדם.    

 עם התגבשות הסכמות כל אחד מאתנו בונה תיאוריה אישית לגבי עצמו, לגבי אחרים ולגבי העולם בו הוא חי. מערך הסכמות שלנו מהווה את התיאוריה האישית הזו. תיאוריה זו לרוב אינה מודעת, אך ניתן לומר שהיא מבנה את המציאות שלנו ומנחה את התנהגותנו באופן אוטומטי (Epstein, 1991). מתחת לסכמות הבסיסיות ישנן אמונות רבות וחוקים הקשורים לדברים שונים. אמונות אלו ניתן לדמות לתיקיות ותתי תיקיות, כאשר החוויה שלנו ברגע נתון היא תוצר של סך כל התיקיות הפתוחות.  כמו כן ניתן לדמות את הסכמות למשקפיים: אדם המרכיב משקפיים לרוב אינו מודע לכך שהוא מרכיב אותם.  עבורו הם בלתי נראים רוב הזמן, אך הם משפיעים על כל מה שהוא רואה. מאותה סיבה קשה לנו להטיל ספק או לערער על אמונות אלו, ולהשתנות.

הסכמות הבסיסיות שלנו יציבות ולרוב אינן משתנות בפתאומיות. סכמות מסוגלת להמשיך ולקיים את עצמן גם אל מול מידע שסותר אותן. מידע שאינו תואם את הסכמה יבודד על ידי ביטול ערכו של המידע החדש (Janoff-Bulman, 1992) למשל, על ידי זה שאנו אומרים "זהו היוצא מן הכלל", או מיחסים אותו לגורמים חיצוניים, ספציפיים ולא יציבים. לדוגמה, סביר להניח שאדם שמאמין ש"כל הערבים רעים" לא ישנה את אמונתו אם יפגוש ערבי אותו הוא ישפוט כטוב, אלא יגיד "אהה, כן, סמיר באמת בחור טוב, אבל זה היוצא מן הכלל!" וכך הסטריאוטיפ ישמר בשעה שאמונות הבסיס אינן משתנות. שינוי בתיאוריות היותר קטנות שלנו מתרחש כל הזמן באיטיות, תוך כדי הדיאלוג עם החיים. מעברים בחיים ושינויים בהגדרות תפקידים מוליכים בהדרגה לשינויים באמונות.  

טראומה, סכמות ועיבוד קוגניטיבי

כאשר אדם עובר טראומה, אמונות קודמות ואירועי חיים מהעבר משפיעים על האופן בו המידע החדש (הטראומה) יעובד. ההנחה היא כי אנשים שמחזיקים באמונות קיצוניות - חיוביות או שליליות - שאינן גמישות, נמצאים בסיכון גבוה יותר לפתח בעיות בעקבות הטראומה. טראומה, אם כן, תשבור אמונות חיוביות קודמות או תעמיק אמונות שליליות קודמות.

Janoff-Bulman (1992) היטיבה לתאר את השבר במערך האמונות אותו הציגה בספרה "השערות מרוסקות". היא טוענת כי מרביתנו מחזיקים בשלוש השערות מרכזיות:  

העולם הוא בסך הכול מקום טוב (כולל אנשים ואירועים). כלומר, באופן כללי אנשים הם טובים, ואירועים הם לא רעים או מסוכנים. 

העולם הוא בעל משמעות. לפי אמונה זו, העולם הוא הגיוני וניתן לחיזוי, ודברים קורים בו מסיבה מסוימת. בספרות הפסיכולוגיה החברתית ישנו בסיס מוצק לכך שאנשים נוטים להאמין בעולם צודק. בבסיס אמונה זו עומדת ההנחה שדברים טובים קורים לאנשים טובים, ודברים רעים קורים לאנשים רעים (Lerner & Miller, 1978). ההנחה היא שאמונה זו משרתת כפונקציה הגנתית, ובעזרתה אנו חשים פחות פגיעים מאירועים שליליים מקריים. מחשבות כמו "לי זה לא יקרה" או האשמת הקורבן בעקבות טראומה, שמקבלת ביטוי בהסברים כמו "זה קרה לה בגלל הלבוש שלה / זה קרה לה בגלל איך שהתנהגה" או "התאונה התרחשה בגלל איך שנהג", מהוות דוגמאות לאמונה זו, ושכיחות מאד אצל אנשים. אמונה זו לא מסבירה רק מדוע אירועים מסוימים מתרחשים, אלא גם מדוע אירועים מסוימים קורים לאנשים מסוימים – "מה שאתה מקבל מגיע לך" (Janoff-Bulman, 1992, p. 8). 

העצמי הינו בעל משמעות ובעל ערך. זוהי האמונה בערכנו כבני אדם טובים, מסוגלים ומוסריים (Janoff-Bulman, 1992, p. 16). 

מזווית מעט שונה,Foa & Kozak (1986) התייחסו לשני מישורים מרכזיים -  האחד נוגע בתפיסתנו את העולם, ובכלל זה אנשים אחרים, והשני קשור בתפיסתנו העצמית ותפיסתנו את יכולתנו להתנהל בעולם ולהתמודד עימו. לפי גישה זו הדפוס הפרשני  של האדם לאחר הטראומה ישפיע על אופן עיבוד הטראומה.

לרוב, אירועים טראומטיים כמו אונס, תאונת דרכים, פיגוע, מלחמה או אסון טבע נמצאים בסתירה לאמונות אלו וביחסי סיבה ותוצאה, "לי זה לא יקרה" וכיו"ב, וחושפים אותנו לרנדומאליות של החיים, לעובדת היותנו שבריריים, חסרי אונים וסופיים. המפגש עם הטראומה לרוב מטלטל; המציאות של הטראומה פוגשת ולעיתים מתנגשת עם תפיסותינו הקודמות, דבר אשר יכול ליצור שבר במערך ההשערות שלנו. בעיני הנפגע העולם עשוי להפוך לרע וחסר משמעות, והעצמי לרע, אשם או חסר ערך. התיאוריה שגורסת כי "דברים רעים קורים לעתים נדירות, וכשהם קורים הם לא קורים לנו, הם קורים בהתאם לעקרונות מסוימים מהם אנו מוגנים באופן אישי בגלל מי שאנחנו ובגלל מה שאנחנו עושים" (Janoff-Bulman, 1992, p. 51) – אינה עובדת עוד.

שבר אשר נוצר בעקבות טראומה יכול להיות באמונה אחת או במערך האמונות. השבר הוא תוצר של קונפליקט בין האמונות הקודמת לבין העובדה שהטראומה קרתה "דווקא לי". נבחן למשל מקרה של אונס: לכל אחד מאיתנו יש סכמה כללית ביחס לאונס. סכמה זו מדריכה את תשומת לבנו ופרשנויותינו למידע חדש. סביר להניח שאצל אישה שמעולם לא חוותה אונס, סכמת האונס תתבסס על סטריאוטיפים ומידע שמוצג בתקשורת, בקהילה ובחברה אליה היא משתייכת. למשל, אם מרבית המקרים שמציגים בתקשורת הם של נשים שנאנסו על ידי זרים במקומות מבודדים, אונס ע"י זרים במקומות מבודדים יהיה מידע שתואם לסכמה, ועל כן ייזכר. קרוב לודאי שלמידע שאינו תואם את הסכמה, לא תהיה התייחסות(Resick & Schnicke, 1993).

אם אותה אישה תיאנס היא לא תוכל להתעלם מהאירוע הטראומטי, אך סביר שהיא תעבד אותו לאור הסכימה הקיימת. אם האירוע שחוותה שונה באופן כלשהו מהציפיות שלה מעצמה או מהאופן בו היא מאמינה שאונס אמור להתרחש, היא תמצא עצמה בקונפליקט, ללא דרך פשוטה להבין, לקודד ולאחסן את האירוע הזה. למשל, אם התוקף הוא אדם מוכר או קרוב שנתנה בו אמון, האונס יהיה קשה במיוחד לעיכול והיא אף עשויה להתקשות לסווגו כאונס. נשים רבות שחוו אונס על ידי אדם קרוב מנסות לעבד את האירוע דרך אמירות כמו "הייתה אי הבנה" או "הבאתי את זה על עצמי".  גם כאשר התוקף הוא זר (כלומר, המידע תואם לסכמה), אך המותקפת האמינה קודם לכן ש"לי זה לא יכול לקרות" - היא עשויה להתקשות לעכל את האירוע. גם אם התוקף התנהג בדרך כלשהי שלא תואמת את סכימת האונס של המותקפת, למשל היה מנומס והתנצל על הפגיעה, יהיה למותקפת קשה לעשות אינטגרציה בין המציאות שהאונס התרחש ובין הסכמה הקיימת.

מטופלת שפגשה המחברת הראשונה תיארה את סכמת האונס שלה באחת ממטלות הבית באופן בהיר ביותר כשאמרה שהאמינה שאונס זה "תקיפה של אישה ע"י זר במקום מבודד בלילה".  סכמה זו הקשתה עליה להבין מה קרה לה, שכן היא הותקפה בשעות היום, בביתה, על ידי ידיד, בהיותה בת 17.

עומקו של השבר משתנה מנפגע לנפגע(Resick & Schnicke, 1993). במצב הקיצוני ביותר, העולם עשוי להראות כמקום מסוכן, לא צפוי וחסר משמעות בו הכול יכול להתרחש. בנוסף, התפיסה העצמית יכולה להשתנות לתפיסה של חוסר ערך וחוסר מסוגלות להתמודד עם דברים, או לתפיסה עצמית שלילית כאדם רע שמגיע לו שדברים מסוג זה יקרו לו. שאלות מסוג "מדוע זה קרה לי?", "למה זה הגיע לי?" או "מה עשיתי?" עשויות להעיד על שבר באמונה בעולם צודק. תהליך ההחלמה עשוי להיעצר במקרים בהם הנפגע נתקע על שאלות מסוג זה, או במקרים בהם האדם משנה את ההשערות הקשורות לערכו וטיבו כאדם או לטיבו של העולם.  

בביקורת שמתחו על התיאוריה של Janoff-Bulman,Foa & Kozak (1986) טענו שההנחה שלמרבית האנשים יש הנחות/סכמות חיוביות כל כך היא בעייתית. הם הרחיבו את היריעה על מנת לכלול לא רק את אלו שהטראומה שברה את השערותיהם החיוביות על העולם, אלא גם את אלו שהטראומה העמיקה  את מערך ההשערות השלילי הקודם שלהם. באופן דומה טוענים McCann ועמיתיה (1988;1990) שסימפטומים פוסט טראומטיים מופיעים במקרים בהם המפגש עם הטראומה מערער השערות חיוביות, או מחזק השערות שליליות קודמות. כך סביר שאדם שחווה בעבר סביבת גידול רעילה, אלימה ולא יציבה, חווה אבדנים או טראומות קודמות,  גיבש השערות שליליות כמו "העולם הוא מקום מסוכן", "צריך להיזהר מאחרים" ו"דברים רעים קורים לי כל הזמן" עוד לפני הטראומה העכשווית, יראה בטראומה הנוכחית חיזוק לאמונות מסוג זה ולאופן תפיסתו את העולם. במקרים אלה המידע החדש מתווסף למאגר התימוכין של ההשערות השליליות, וניתן לפרש את האירועים כקשורים זה לזה או כמצביעים על מגמה. לעיתים קרובות נפגעות תקיפה מינית בילדות שחוו גם טראומה מינית בבגרות, יפרשו את הטראומה כהוכחה לכך שמשהו בהן לא בסדר. למעשה, היסטוריית הטראומות הישנה מוסיפה או נותנת פתח לפרשנות שלילית עוד יותר.

חשוב לזכור כי תפיסות וסכמות שיש לנו על עצמנו ועל העולם אינן נוצרות בתוך רִיק, והן מושפעות מאוד מהסביבה החברתית שבה אנו חיים ומהתפיסות התרבותיות שפועלות בתוכה. לעיתים קרובות תפיסות אלה, אשר מתפקדות כמעין קוגניציות חברתיות, מתנגשות עם מה שהתרחש במהלך הטראומה, והן עלולות ליצור קונפליקט אצל מי שעברו טראומה ולשבש את תהליך החלמתם. אחת הדוגמאות הבולטות לכך מצויה במערך שלם של תפיסות לגבי תקיפה מינית או אונס של נשים; אמונות כמו "התנהגות פרובוקטיבית של נשים גורמת לאונס", "בסתר ליבן נשים רוצות אלימות ונהנות משליטה", "כל אישה בריאה/נורמאלית יכולה למנוע או לצפות אונס אם היא רוצה בכך", "אישה שנאנסה היא סחורה פגומה או חסרת ערך", "לעיתים קרובות נשים מעלילות על גברים שאנסו אותן" או "רק גברים חריגים אונסים, והם אונסים בדרך כלל עוברות אורח בלילה" – הן שכיחות מאוד, ועלולות להשפיע על עיבוד הטראומה של נשים שעברו אונס, וגם על מי שמלווה אותן בתהליך ההתמודדות (Roth & Lebowitz, 1988, p. 84).

בעוד שהטענה העיקרית המופנית כלפי נשים שהותקפו מינית היא כי הן היו צריכות לחזות את התקיפה (ייחוס אישיותי), לגבי גברים שהותקפו מינית הייחוס הינו פיזי-התנהגותי, בעיקר כשהתוקף הוא אישה (Smith, Pine, & Hawley, 1998). אמירות כמו "גבר לא יכול שתהיה לו זקפה בניגוד לרצונו" או "גבר יכול להתנגד" הן קוגניציות רווחות למדי. נדמה כי לא זו בלבד שהן מטילות דופי בקורבן התקיפה, אלא אף מערערות על עצם היתכנות התרחשותה, ובכך פוגעות ביכולתו של הקורבן לעבד את הטראומה, ולערוך אינטגרציה בינה לבין מערכת האמונות שלו בכללותה.

מערכת אמונות נוספת שמושפעת מתפיסות מגדריות ולאומיות נוגעת לתפקודם של גברים – "לוחמים" – בשדה הקרב. אמירות בסגנון "גבר אמיתי לא בורח", "גבר אמיתי לא קופא" או סיסמאות כמו "מורעל - מוכן להקריב את נשמתו לצבא", "תמות נפשי עם פלשתים", "מכוׂנוׂת לחימה" ו"מגן הבית והמדינה" הן שגורות למדי במציאות הישראלית. אנו פוגשים אותן בתחנות רבות לאורך חיינו – ממערכת החינוך, דרך השירות הצבאי וכלה באמצעי התקשורת. גבר שפעל או הגיב בניגוד לאמונות אלו עלול למצוא את עצמו מתקשה לעכל את אשר עבר.

כאשר אדם נתקל במידע חדש אשר אינו תואם את הסכמות שלו (טראומה לרוב נכנסת לקטגוריה זו עם אמונה כזאת או אחרת), עומדות בפניו מספר אפשרויות: (1) הטמעה (אסימילציה) (Hollon & Garber, 1988), (2) התאמת יתר (Resick, 2001), (3) התאמה (אקומודציה) (Sobel, Resick, & Rabalais, 2009).  

הטמעה היא תהליך בו מידע חדש מבחוץ עובר שינוי או עיוות על מנת שיוטמע לתוך הסכימה הקיימת, כך שהאירוע נזכר באופן שונה מכפי שהתרחש על מנת לשמר את הסכמה המקורית. במקרים של טראומה, הזיכרון הטראומטי ששונה לא מסתדר עם הרגשות שהאדם חווה ויכול ליצור נתק בין הזיכרונות לרגשות. הטמעה יכולה לקבל ביטוי באופנים שונים, כאשר ביטויים שכיחים של הטמעה יהיו על שני צירים: ניסיונות לבטל (undoing) את מה שקרה, והאשמה עצמית. הטמעה מקבלת ביטוי דרך אמירות כמו "אם רק הייתי...", "הייתי צריך...", "נתתי לזה לקרות...", "זו אשמתי...", "לא הייתי צריך...", "אני לא יכול לקבל את זה ש...", "למה אני..." או, בצידו השני של המטבע: "למה לא אני", "אני נענש" וכיו"ב. אמירות אלו נפוצות בכל סוגי הטראומות.   

לדוגמא:

עיקרון ההטמעה מודגם לעיתים קרובות אצל נפגעות תקיפה מינית המאשימות את עצמן על כך שהותקפו ("שידרתי משהו לא נכון", "הייתי צריכה לדעת") או שלא התנגדו בצורה יעילה ("הייתי צריכה לברוח"), נפגעות התוהות האם "זה באמת היה אונס?", נפגעי תקיפה אלימה הטוענים ש"זה לא היה רציני" או נפגעים המאמינים שהם נענשים על משהו רע שעשו. האשמה עצמית וניסיונות לבטל את האירוע נפוצים גם בקרב חיילים ומפקדים. אמונות על גבריות והצורך לתפקד במצבי לחץ ופחד עלולות להתנגש בעוצמה רבה עם המציאות של הטראומה וחווית האימה. חיילים ומפקדים שסובלים מתגובות קרב מרבים להאשים את עצמם על מה שקרה להם או על מה שקרה לחבריהם. למשל, חיילים שנכנסו למארבים עשויים להאשים את עצמם באמירות כמו "נכנסנו למארב בגללי", "הייתי צריך לדעת". בנוסף חיילים עשויים להביע ביקורת על דברים שלא עשו כמו "אם רק הייתי יורה", או להביע ביקורת על דברים שעשו "דרכתי על גופות של חברים שלי והייתי אדיש לזה", "הייתי צריך לבחור את הדרך השנייה" וכיו"ב . חיילים שחשו פחד עז מרבים להאשים את עצמם על תגובות אלו בלי להתייחס לנסיבות בהן הרגישו את הפחד או מבלי להתייחס למידת התפקוד שלהם. חייל שתפס מחסה בזמן קרב עשוי להאשים את עצמו על כך שחבריו נפגעו עם אמירות בסגנון "אם לא הייתי בורח זה לא היה קורה." אשמת ניצולים נפוצה גם היא במקרים של אובדן חברים. אמירות כמו "למה אני לא נהרגתי, היה לי יותר קל עם זה" מעידות גם הן על הטמעה.

הקטע הבא נכתב על ידי נפגעת תקיפה מינית ומדגים הטמעה:

"לעתים אני חושבת שאני לא מספיק יודעת מה פירוש הדבר להיות נאנסת. אחרי ארבעה חודשים, אני עדיין חשה מבולבלת ולא בטוחה ביחס לכל הדבר הזה. הייתי בתוך כזה ערפל לאחר האירוע, אני חושבת שהעובדה  שזה קרה רק מתחילה להכות בי. הרגשתי שזו הייתה אשמתי, בגלל שהשיפוט שלי היה לקוי. אני לא מרגישה שאני יכולה לתת בעצמי ובהחלטות שלי אמון. היה קל יותר להאשים את עצמי ולא את האנס, אולי בגלל זה יש לי עדיין קושי להגיע אל הכעס שאני יודעת שקבור איפשהו. אינטימיות קשה עבורי בגלל שאני לא יכולה בכלל לאפשר למישהו להכיר את האני ה"אמיתי" שבי. אני עסוקה כל הזמן בלהציג את עצמי כאילו אני מישהי אחרת על מנת שיקבלו אותי"  (Resick & Schnicke, 1993).

התאמת יתר היא שינוי קיצוני או מוגזם של הסכמות. במקרים אלו האדם מכליל מהמציאות, בה האירוע הטראומטי התרחש, או מתגובותיו במהלך האירוע למצבים שאינם קשורים לאירוע. למראית עין לשינוי זה עשוי להיות ערך הישרדותי, מאחר והוא מגן על האדם מהאפשרות לפגיעה נוספת ומשיב לו תחושה של שליטה ובטחון (דרך דריכות והימנעות). אך למעשה, התאמת יתר מובילה את מי שנפגע לראות דברים בצורה מעוותת ולנקוט באמצעי זהירות שאינם נדרשים. 

אנשים שעברו טראומה רואים סכנות במקומות בהם אין סכנה. הם מתקשים לתת אמון באנשים אחרים והדבר פוגע ביכולתם להיות בקשרים אינטימיים. לאורך זמן הדריכות שנגזרת מאמונות קיצוניות על העולם מביאה לשחיקה ולתשישות. אמונות כמו: "צריך להיות על המשמר כל הזמן כי העולם הוא מקום מסוכן", "אף פעם לא אוכל להיות קרובה למישהו שוב", "אני לא יכול לסמוך על עצמי שאעשה בחירות נכונות" מעידות על התאמת יתר. אמונות כאלו ודומות להן נצפו בצורה גורפת על ידי Resick ועמיתיה.

סיפורה של המטופלת שהוזכרה קודם ממחיש היטב גם את תהליך התאמת היתר. לאחר האונס היא לא הרגישה בטוחה בשום מקום, היא לא בטחה באף אחד, וחשה שהיא חייבת להיות בשליטה על עצמה ועל מערכות היחסים שלה בכל עת על מנת להימנע מפגיעה.

McClellandועמיתיו (1995) מתארים ניסיון ללמד סימולציה ממוחשבת של זיכרון ניאו קורטיקלי על תכונותיהן של ציפורים. במקרה זה המערכת הגיבה טוב כל עוד הראו לה ציפורים ואמרו על כולן שהן עפות. כאשר הראו למערכת פינגווין (ציפור שאינה עפה) המחשב הגיע למסקנות מרחיקות לכת - או שפינגווין אינו ציפור (הטמעה) או שציפורים אינן עפות (התאמת יתר). עבור המחשב המפגש עם הפינגווין היה "טראומטי" ושינה את ראיית העולם שלו.

התאמה היא התהליך הרצוי והיא כרוכה בשינוי הסכימה/אמונה הקיימת בעקבות המידע הנכנס. בשונה מהתאמת היתר, השינוי אינו מופרז והוא מאפשר התמודדות עם המידע החדש וקבלתו מבלי לגלוש למסקנות קיצוניות. למשל: "למרות שטעיתי בשיפוט שלי במהלך האירוע, רוב הזמן אני מקבלת החלטות טובות". או "לא יכולתי לדעת שנקלע למארב, זה בדיוק הרעיון במארב, וזה לא אומר שאי אפשר לסמוך עלי כמפקד" או "זה מצער מאוד שהתאונה הזו קרתה, אבל זה לא אומר שאני בסכנה כל הזמן".  

בטיפול בעזרת עיבוד קוגניטיבי גם תהליכים של הטמעה וגם תהליכים של התאמת יתר יכונו "נקודות היתקעות", בשל ההנחה שתהליכים אלו עוצרים את תהליך ההחלמה הטבעי.

כאשר הסכמות של אדם היו שליליות גם בטרם הטראומה, טראומה לרוב תחזק את הסכמות השליליות. באופן כללי, נטייתנו הטבעית היא לְעֵבר שימור האמונות שלנו (הטמעה) ולא לשינויַן (התאמה). מידע שתואם את הסכמות מזוהה ומעובד יותר מהר, כלומר, אנו רגישים יותר למידע שתואם את הסכמה ותשומת הלב שלנו נתונה אליו. אנו אוספים מידע שמאשש את הסכמה, זוכרים מידע עקבי עימה ומפרשים דברים לאורה. כאשר המידע נוגד את הסכמה הוא מוקטן ועשוי לעבור תהליך החרגה, כלומר להיות בחזקת "היוצא מן הכלל" (Janoff-Bulman, 1992) כאשר טראומה הופכת אמונות קודמות על פיהן, שימורן של האמונות החדשות יהפוך אוטומטי גם הוא, וכך האדם יפרש את המידע בחייו על פי הסכמות החדשות.

גם ברמה ההתנהגותית אנו משמרים את הסכמות על ידי כך "שאנו מתנהגים באופן שעל פי רוב מוביל לאישוש האמונות הקודמות שלנו" (Janoff-Bulman, 1992, p. 37). בעקבות טראומה ניתן לראות כיצד ייחוסים שלילים שנגזרים מהסכמות החדשות מייצרים פחד מצבי, שמוביל להימנעויות או להתנהגויות בטחון, אשר בסופו של דבר מחזקות את התאמות היתר.Ehlers & Clark(2000) תיארו שלושה אופנים בהם אסטרטגיות התנהגותיות יכולות להיות לא מועילות ולשמר את הסימפטומים הפוסט טראומטיים:

ייצור של סימפטומים באופן ישיר. למשל, דחיקת מחשבות או ערנות לסימנים שנכחו בזמן הטראומה עלולים להגביר את תחושת החודרנות. כמו כן, ניסיון להימנע מסיוטים על ידי התשה עצמית עלול להגביר באופן חריף את העצבנות וקשיי הריכוז במהלך היום.  

מניעת שינוי בייחוסים השליליים של הטראומה או תוצאותיה. אלו הן פעולות שהאדם עושה על מנת להימנע או לצמצם סכנות. פעולות אלה מתחזקות את האמונה במניעה אפקטיבית, שכן הפרכת האמונה "אם לא אעשה X אמות/אפגע" אינה מתאפשרת. דוגמאות לכך הן נהג שנוהג בזהירות יתר בעקבות תאונה, או קורבן לאונס שישנה עם סכין על מנת למנוע את רציחתה. גם שימוש באלכוהול מתוך אמונה ש"לא אוכל לשאת את הכאב ואתפרק" או הימנעות מפעילויות אהובות עשויה לאשש את המחשבה כי "הטראומה הפכה אותי לאדם אחר".  

מניעת שינוי בזיכרון של הטראומה. ניסיון אקטיבי לא לחשוב או להימנע מרגש יכול לקבל ביטוי של מילוי המחשבות בתוכן אחר, למשל פנטזיות מיניות. ניסיונות אלה מונעים את עיבוד הזיכרון הטראומטי, ומונעים גם שינוי בייחוס של מה שעלול לקרות בעת מחשבה על הטראומה.  

ההנחה של מודל העיבוד הקוגניטיבי היא שכל עוד ישנו קושי בהבנת הטראומה או סיווגה, הרגשות החזקים הקשורים בטראומה לא ידעכו. התאמת יתר, בה הנפגע משנה לגמרי את ראיית עולמו, או הטמעה, בה הנפגע משנה את המציאות על מנת שתסתדר עם האמונות, לא יצליחו להביא להפחתה בסימפטומים. לפי מודל זה, על מנת שתהיה אינטגרציה מוצלחת של האירוע והחלמה יש צורך בהתאמה, כלומר איזון של האמונות שלוקח בחשבון את האירוע הטראומטי.

מודל העיבוד הקוגניטיבי אינו סותר תיאוריות התנהגותיות אשר מניחות שתגובה פוסט טראומטית הינה תוצר של התניה, או את מודל העיבוד הרגשי (Foa & Kozak, 1986), אשר מניח שתסמונת פוסט טראומטית היא תוצר של תבנית פחד פתולוגית.

מודל העיבוד הרגשי פותח על ידיFoa & Kozak (1986) בהתבסס על התיאוריה שלLang (1987) להתפתחות חרדה. לפי מודל זה' תבנית פחד מכילה אלמנטים שקשורים בגירוי, בתגובות ובמשמעות של האירוע.  תכליתה הוא שימור עצמי, ולכן היא גורמת להתנהגויות של בריחה והימנעות. תבנית פחד פתולוגית מכילה הרבה מאפייני תגובה, וקישורים אירוניים (לא נכונים) בין מאפיינים של הגירוי, התגובה והמשמעות. למשל, כאשר אדם שנכח בפיגוע מייחס מסוכנות לאוטובוסים, לשיר שהתנגן ברדיו באותו זמן ולבגדים שלבש (ולא רק לפיגוע או למחבל מתאבד) ומעדיף להימנע מגירויים אלו, נאמר שתבנית הפחד שלו היא פתולוגית. תבנית הפחד הפתולוגית נחשבת ליציבה וכללית ולכן לרוב היא מופעלת בקלות. כאשר תבנית הפחד מופעלת על ידי טריגרים שמזכירים את הטראומה, המידע בתבנית הופך זמין ונכנס לתודעה. הניסיון להימנע מהפעלת התבנית גורם לסימפטומים ההימנעותיים של התסמונת הפוסט טראומטית.

 בשעה שתיאורית העיבוד הרגשי מתייחסת בעיקר לפחד, תיאורית העיבוד הקוגניטיבי מציעה התייחסות רחבה יותר והיא מתמקדת גם בתגובות רלוונטיות אחרות כמו אימה, כעס, עצב, בושה אשמה, וכך הלאה. ההנחה של תיאורית העיבוד הקוגניטיבי היא שרגשות מסוימים כמו פחד, כעס או עצב, נחווים באופן טבעי במהלך הטראומה ודועכים בעקבותיה. רגשות אלו מכונים רגשות טבעיים. לעומתם, כאשר בעקבות הטראומה האדם ממשיך לחוות רגשות שליליים, ההנחה היא שרגשות אלו הם תוצר של דיבור עצמי שלילי או פרשנויות מוטעות אשר נמשכות גם כאשר האירוע חלף. לדוגמה, כאשר אדם מותקף על ידי אדם אחר שרוצה לפגוע בו, הסכנה בסיטואציה תוביל לתגובת בריחה או לחימה ולרגשות של פחד או כעס (טבעיים/ראשוניים). אם לאחר מכן האדם המותקף יאשים עצמו על כך שהותקף, הוא יחווה רגשות של אשמה או בושה. רגשות אלה הם רגשות מיוצרים והם תוצר של המחשבות והפרשנויות על התקיפה, ולא תוצר ישיר של האירוע עצמו.

תיאוריות קוגניטיביות מתמקדות בתהליך ובהשפעת התוכן של החשיבה על חיי הרגש ועל הבחירות שאנו עושים. ביטוי רגשות בטיפול אינו מיועד להוביל להתרגלות (הביטואציה) לזיכרון הטראומטי כמו בתיאוריות ההתנהגותיות, אלא לעיבוד מלא של משמעויות האירוע.  ההנחה היא שכאשר המטופל יאפשר לעצמו להרגיש את הרגש הטבעי ללא הפרעה, רגש זה ידעך או יחלש במהירות וניתן יהיה להתחיל בעבודת התאמת הזיכרון לאמונות. בחינה שיטתית של אמונות מוטעות ביחס לאירוע ובעקבותיו (כמו האשמה עצמית) יגרמו להחלשות הדרגתית של רגשות משניים. אנו מסתכלים על תסמונת פוסט טראומטית כעצירה של תהליך ההחלמה הטבעי בעקבות הימצאות גורם מפריע, יותר מאשר התפתחות של פסיכופתולוגיה ייחודית. בראייתנו הטיפולית, על המטפל לקבוע מה הפריע לתהליך ההחלמה הנורמאלית, ולסייע למטופל להניע מחדש את תהליך ההחלמה.