להרעיב את הזאב שבפנים הוא תוצר של עבודה רבת שנים עם מטופלות/ים ובני המשפחות שהתמודדו עם הפרעות אכילה. כרך זה, "תזונה ודימוי גוף בהפרעות אכילה", הוא ראשון מבין שני כרכים העוסקים באופן מקיף ומעמיק בדינמיקות הנפשיות והפיזיות של הפרעות אכילה, בהתמודדות ובטיפול הרב-מקצועי בהפרעות אלה ובתשתית להן. חשיבותו גוברת בתקופה זו שבה הסביבה שבה אנו חיים משתנה בקצב מסחרר ואנשים, בעיקר מתבגרים, חווים מצוקה בגין חרדות, לחצים, תסכול, חוסר אונים ועוד. בהעדר חוסן רגשי ודרכי התמודדות מיטיבות, המצוקה מושלכת על הגוף. הגוף מהווה מצד אחד פלטפורמה או אובייקט להחזרת תחושת השליטה והכוח, ומצד שני אמצעי לתקשר את המצוקה ולהפעיל את הסביבה על מנת לקבל מענה הולם.
תרבות הצרכנות המערבית מעודדת רזון לצד השגת "אושר" דרך "חומר"; היא מציפה את הפרט באמצעות הרשתות החברתיות והמדיה התקשורתית באמצעות אסטרטגיות פיתוי. מרבית האנשים, במיוחד הצעירים, שעדיין לא פיתחו חוסן ויכולת לעמוד במה שמוגדר "כנכון, נורמטיבי ומספק אושר", נמצאים במרדף אחר ריגושים, אמצעים לבלוט, להשתייך ולהיות מקובלים בחברה. חלק מהצעירים נסוגים לעמדה פסיבית ומצמצמים את הנוכחות הרגשית והפיזית שלהם כדרך להימנע מהאיום הסביבתי.
העבודה הטיפולית המתוארת בספר זה ממחישה את המאבק המשותף של המתמודדות עם הפרעות אכילה, של משפחותיהן ושל המטפלים בדרך לשחרור חייהן משליטת אנורקסיה ובולימיה. כמו כן, העבודה הטיפולית מדגימה הבנות ודרכי טיפול ייחודיות הרואות בהפרעות אכילה ישות "זאבית" המנצלת סדקים של חולשות וקשיים אצל הנערות (החלק הזאבי שבפנים), ישות שכופה את רצונה ומפתה אותן לנהוג בהתאם לתכתיביה. להרעיב את הזאב שבפנים מדגים כיצד בטיפול מאחדים כוחות המתמודדות, המשפחות והמטפלים, ובעבודה משותפת נאבקים במטרה לשחרר את חייהם וזהותם מהאחיזה העוצמתית של הפרעות האכילה על מנת להוביל לכיוון של צמיחה ואיכות חיים.
פרופ' מוריה גולן היא דיאטנית קלינית, פסיכותרפיסטית, מפתחת וחוקרת תוכניות התערבות ומניעה בבעיות אכילה ודמוי גוף; מנהלת מרפאת "שחף"; פרופ' מן המניין במכללת תל חי. מעורבת בפעילות אקדמית וקלינית ברמה ארצית ובינלאומית.
רחל פוגל היא פסיכולוגית מומחית, מטפלת ומדריכה מוסמכת בטיפול משפחתי וזוגי; מנהלת אקדמית של תוכנית להסמכה בטיפול משפחתי וזוגי במרכז "בינינו"; פסיכולוגית במרפאה לטיפול בהפרעות אכילה ("שחף") בגני הדר.
הסביבה שבה אנו חיים משתנה בקצב מסחרר, אנשים ובעיקר מתבגרים ומתבגרות חווים הרבה יותר מצוקה בגין חרדות, לחצים, ריחוק חברתי, תסכול, חוסר אונים ומפגש עם אלימות. כשמנגנוני ההתמודדות הביולוגיים והפסיכולוגיים ניצבים בפני דרישות מופרזות עקב העדר חוסן רגשי ודרכי התמודדות מיטיבות או לחלופין טיפול מיטיב, השכיחות של הפרעות האכילה (להלן: ה"א) עולה.
שיפור מערך האבחון והאיתור של בעלי תסמינים הוא אחד הגורמים לעלייה בשיעור ה"א בעידן המודרני, אך יותר מכול גורמות לכך תופעות חברתיות שמתבטאות, בין היתר, בפער גדול בין הבשלות הפיזית לבשלות הרגשית בגיל ההתבגרות, בפער בין תפיסת העצמי הנוכחי לתפיסת העצמי האידיאלי, בפער בין ההורות שהמתבגר היה רוצה לקבל ומרגיש שמגיע לו ובין ההורות שהוא מקבל במציאות ובתופעות שקשורות לתסמיני רגישות יתר, לחוסן מופחת, להתבגרות מאוחרת ולזליגה של שלבי ההתפתחות מוקדמים לשלבים מאוחרים יותר בחיים. בקרב מתבגרים רבים, המצוקה שקשורה לפערים אלו עלולה ליצור תחושה של אובדן שליטה וחוויה של "רעידת אדמה רגשית", שדוחקת להפעלת מנגנוני הגנה, לעיתים חיוביים ולעיתים מזיקים. מנגנונים מזיקים כגון הדחקה, הכחשה, העלאת גירה, הימנעות וצמצום מרחבים שונים בחיים, פעמים רבות תוארו כחלק מהתשתית הרגשית להתפתחות ה"א.
מרבית ה"א פורצות בגיל ההתבגרות, על רקע השינויים הפיזיים שרבים מהמתבגרים חווים כדרמטיים וכן השינויים הקוגניטיביים, ובעיקר היכולת לחשיבה מופשטת, שמזמנת התפכחות מתפיסות שהיו קיימות עד אז. בנוסף, שינויים חברתיים שקשורים, בין היתר, לתהליך גיבוש העצמי של הפרט ובני חברת השווים לו. שינויים אלו גורמים לבלבול וכעס לצד סקרנות וצורך לבחון את גבולות העצמי בתחומים שונים, וכן לשימוש במנגנוני הגנה, לעיתים מזיקים, כדי לתת מענה לתחושות השליליות שנלוות אליהם (Isaksson et al., 2021).
ה"א הן תסמונות המאופיינות בהתנהגויות המבטאות שליטת יתר (צמצום או הימנעות או התנהגות מפצה) או תת־שליטה על האכילה (זלילה), הגוף והחיים, בתגובה לצורך כפייתי לשדרג את העצמי ו/או את המראה דרך רזון; או להשיג תחושת שליטה בתגובה לתחושת דחיפות רגשית (Distress Intolerance); ו/או קושי להכיל מצוקה או תחושות שליליות כגון: מבוכה, בושה, חריגות וכד'. נערות עם ה"א מדווחות על מגוון מצוקות שקדמו להתפתחות ההפרעה: ביטחון עצמי ירוד, קשיים חברתיים, בדידות, תחושת ניכור בבית הספר או במשפחה, התערערות רגשית, חרדה, העדר תחושת ייחוד או משמעות, כעס או זעם, דיכאון או תחושת ריקנות, תחושה של "אני לא מספיק טובה", "אני רק בינונית" וכן קושי להתקדם בצמיחה ובגדילה מותאמת גיל. כל אלו הם תולדה של גורמים ביולוגיים, אישיותיים וסביבתיים לצד חוויות טראומטיות, ויחד הם יוצרים פגיעות לה"א.
בה"א הצרכים הפיזיים והנפשיים האלה מושלכים על הגוף, שנחווה כזירה המתאימה לאימון בבחינת גבולות ויכולת שליטה עצמית, כאובייקט שעליו מושלכים הכעסים, הזעם והכאב, הן מפני שמקצת המתבגרים חווים אובדן שליטה על השינויים הגופניים והן מפני שהגוף הוא חלק מהעולם הרגשי של כולנו ודימוי הגוף מבטא את האינטגרציה בין הפן הפיזי לפן הרגשי (Golan, 2023). לפיכך, בספר הנוכחי נחדד את המונחים השונים בהקשר הזה, נעסוק בגורמים המשפיעים על דימוי הגוף ונדגים את מגוון האסטרטגיות להתמודדות עם דימוי גוף שלילי.
שליטת יתר באכילה מתבטאת, בין היתר, בצמצום הכמות הנאכלת או מגוון המזונות, נוקשות בנוגע לשעות ומקום האכילה ועם מי אוכלים, חיתוך אוכל וזריקה שלו ולעיתים הפעלת התנהגות מפצה לביטול ההשפעה של האכילה דרך פעילות גופנית נמרצת, הקאות, יריקות, משלשלים ועוד. תת־שליטה באכילה עשויה להתבטא באכילה מופרזת ללא בקרה כלשהי על סוג האוכל והכמויות, התקפי זלילה ולעיתים ניסיון להימנע מלשאת במחיר שלהם דרך פעולות פיצוי כגון פעילות גופנית (פ"ג) אובססיבית, הקאות, משלשלים ועוד.
הפרעות האכילה העיקריות הן פיקה והפרעת העלאת גירה, שלא נעסוק בהן בספר זה, ה"א נמנעת מצמצמת (ARFID-avoidance restrictive food Intake Disorder), אנורקסיה נרווזה (AN-Anorexia Nervosa), בולימיה נרווזה (BN-Bulimia Nervosa) ה"א זללנית (BED-Binge Eating Disorder), וה"א ספציפיות (SED-Specific Eating Disorders).
הספר שלפניכם הוא תוצר של עבודה מתמשכת רבת־שנים עם מטופלות/ים ובני משפחותיהן/ם שהתמודדו עם הפרעות אכילה. המטרה העיקרית של ספר זה היא ליצור אינטגרציה בין הידע התיאורטי, המידע הקליני ומיומנויות בעבודה עם ה"א ובעיות בדימוי גוף, כחלק מההכוונה של מהטמה גנדי: "היה אתה השינוי שאתה מבקש לראות בעולם".
הספר כולל פרקים תיאורטיים שאנשי הצוות במרפאה שלנו - שחף, מרפאה לטיפול בה"א ודימוי גוף, מושב גני הדר - משתמשים בהם בעבודה עם הנערות ובני המשפחה שלהן, כחלק מהחינוך הרגשי (Psychoeducation). מידע זה עשוי לתת פשר להתנהגות הנערה ולתסמינים שלה.
בהמשך מופיעים פרקים שמרחיבים את דרכי הטיפול בתסמונות ובתסמינים השונים ודרכי התמודדות עם התנגדויות בטיפול וסוגיות בהדרכה על הטיפול בה"א. הספר כולל חלקי שיח מחדר הטיפולים להמחשת הביטוי המעשי של המידע שניתן, בשימוש בשמות בדויים.
בדוגמאות מהשיח הטיפולי מודגם שימוש בשאלות פיגומים (Scaffolding Questions), אסטרטגיה שלקוחה מהגישה הנרטיבית (ווייט, 2007). המונח "פיגומים" הוא מטפורה שבה השתמש ווייט כדי להמחיש כיצד שאלות מדורגות מאפשרות למטופלים לנוע מהמוכר והידוע להם אל מה שאפשרי לדעת ולעשות, שלא היה ידוע לפני כן, ובכך לגלות פתחים לסיפורים חדשים על אודות עצמם. שאילת שאלות בדרך זו מאפשרת להעמיק את השיח הטיפולי ולהרחיב את נקודת המבט של הנערה ובני משפחתה בנוגע לתחושות, לתפיסות ואירועים. באסטרטגיה זו מציגים לנערה או לבני משפחתה שאלות בעלות מבנה מדורג, כאשר הקומה הראשונה מתייחסת למצב המוכר ובוחנת את השפעות הבעיה על תחומים שונים בחיי הנערה או משפחתה. בהמשך, מתמקדים בשאלות שמרחיבות אירועים ייחודיים שבהן התנהגות הנערה או ההורים לא הושפעה מהבעיה. הקומה העליונה של שאלות הפיגומים מתמקדת בהתבוננות על חלקים בזהות המועדפת של הנערה כתחליף לזהות ה"אנורקטית" שאליה נדחקה ובזהות המועדפת של ההורים או המשפחה.
השילוב של אסטרטגיות מהגישה הנרטיבית ואלו מהגישה המוטיבציונית להגברת מוטיבציה פנימית לשינוי, מבוסס על הידוע כיום בנוגע לאתרים שונים במוח שמופעלים כאשר מדובר במוטיבציה פנימית, להבדיל ממוטיבציה חיצונית. מיומנויות טיפול שמצליחות להפעיל מוטיבציה פנימית קשורות לפעילות מוגברת באזור האינסולרי של המוח הקדמי, שם ישנה הפנמה של ערכים ופעילות של הפונקציה הניהולית, והתוצאה של שפעול המוטיבציה היא התנהגות מתוגמלת ומתומרצת באופן חיובי. זאת, בניגוד למוטיבציה חיצונית, שמניעה את האדם לעשייה מחשש לאבד משהו או להיענש, ולכן לרוב ההשפעה שלה קצרה ופחות מיטיבה.
מרבית הסובלות מה"א הן נערות, ורובו של הצוות המטפל הוא נשים, לכן הספר נכתב בלשון נקבה. כמה מתיאורי המקרה מציגים טיפול בנערים/גברים, כשהגישה הטיפולית דומה. הפרטים האישיים של כל המתוארים שונו לבלי הכר ובעלי הציורים המופיעים בספר זה הסכימו לשימוש בהם.
הספר מיועד לאנשי מקצוע המטפלים בהפרעות האכלה ואכילה, לאנשי/נשות חינוך שנפגשים עם תסמינים כאלו במוסדות החינוך וכן להורים של חולות בה"א. תרומתו של הספר חשובה במיוחד בתקופה שבה מרחב הטיפול בה"א מתפתח הודות לתובנות של קודמינו ולגישות חדשניות שבני הדור שלנו נפתחו אליהן והתנסו בהן. כיום השדה הטיפולי מורכב, גמיש ויצירתי הרבה יותר, פחות שמרני, דעתני ואבסולוטי, נכון יותר לניסוי וטעייה, ובעיקר נכון ללוות את הסובלים מה"א בהשפעות של הבחירות שלהם, בדיוק כפי שהורה טוב דיו מצופה ללוות את ילדו בתהליך ההתבגרות והצמיחה שלו ולאפשר לו עצמאות ואוטונומיה, על אף שאלו מנוגדות לעמדות האישיות ולעולם הערכי האישי של ההורים או המטפלים.
התנהגויות אכילה כוללות טווח רחב של דפוסי אכילה או התנהגות מפצה בתגובה לחרדה, לתחושת אובדן שליטה או לליקוי במערך החושי, שמושלכים על האכילה ותפיסת הגוף.
הפרעות האכלה ואכילה (Feeding and Eating Disorders) כוללות כמה הפרעות נפשיות המתבטאות בדפוס של שליטת יתר או תת־שליטה על האכילה או המשקל. הפרעות אלו מופיעות בגיל הילדות, בגיל ההתבגרות ובשיעור מופחת אף בגילאים מאוחרים יותר (American Psychiatric Association DSM-5,2013). לרוב ההפניה לאבחון מגיעה מרופא הילדים או רופא המשפחה, גסטרואנטרולוג או רופא אחר שחשד שמדובר בתסמינים של הפרעת אכילה (ה"א).
נפתח בהתייחסות למונח "אבחנה". נבחין בין מחלה, תסמונת, תסמין ודפוס התנהגות. בהמשך נגדיר את התסמונות השונות המפורטות במדריך האמריקאי הדיאגנוסטי להפרעות נפשיות (Diagnostic and Statistical Disorders, 5th Edition - DSM-5) ובמדריך הבין־לאומי לקיטלוג מחלות ובעיות שקשורות בבריאות (International Classification of Diseases and Related Health Problems - ICD-11) - שני המדריכים הדיאגנוסטיים המשמשים את העוסקים בטיפול בה"א, תחת הקטגוריה של הפרעות האכלה וה"א.
אבחנה (Diagnosis) היא החלטה על זהות התופעה שממנה סובל הפרט. לא ניתן להוכיח את קיומן של הפרעות נפשיות באמצעות עובדות אובייקטיביות כגון בדיקות דם או תצלומים רפואיים, לדוגמה. האבחנה היא למעשה הנחה סובייקטיבית. יתר על כן, הגבול בין הנורמלי ל"חולה" או "מופרע" עשוי להיות דק בחברה המערבית, שבה הערכים התרבותיים־חברתיים משתנים מקבוצה לקבוצה ומדור לדור. מצד אחד, האבחנה נועדה להבחין בין מצבים תקינים שאינם מצריכים טיפול ובין מצבים "פתולוגיים" מחייבי טיפול. מצד אחר, לא תמיד הנורמה החברתית תואמת את הנורמה התפקודית־רפואית. רבות מהמתבגרות מתייחסות להתנהגות מופרעת כאל התנהגות "מגניבה", והן מתפתות להתנסות בה הן כחלק מבדיקת הגבולות האופיינית לגיל ההתבגרות והן כחלק ממשאלה להשתייך לקבוצת ה"מגניבות". מעבר לכך, לעיתים מתן אבחנה "מצלק" את הנערה במיוחד על רקע הסטיגמה שעדיין כרוכה בהגדרתה כבעלת הפרעה נפשית.
אבחנה היא כחרב פיפיות, ובשלבים שונים של מסע ההתמודדות עם בעיה אנו עשויים להיפגש עם הפן האחר של חרב זו. בתחילת המסע, כששוררת אי־ודאות בנוגע לתסמינים המופיעים, הבנת מצבו של האדם בדרך מעמיקה ומפורטת ומתן שם לזהות התופעה עשויה לגרום להקלה. הקלה בגין שיפור הבהירות, הבנת קבוצת ההשתייכות ותקווה שכשבעיה מזוהה יותאם לה טיפול. האבחנה הראשונית היא נקודת היציאה לדרך כדי להיערך ליצירת מפה התחלתית להכוונת הטיפול וההצטיידות המתאימה. במהלך הטיפול, במיוחד בה"א, שהתסמינים שלה עשויים להשתנות ולהחליף כיוונים (מצמצום לזלילה והתנהגות מפצה ולהפך), ההשערה נבחנת, אבל לא בהכרח להבנה עד כמה היא מדויקת אלא יותר בנוגע לאופן השפעתה על הנערה ואיך היא משמשת להיטיב איתה. אם כך, אבחנה היא השערה שעשויה להיות דינמית ומשתנה. המטפל בה"א נדרש לגמישות ונכונות לשנות את ההשערות בכל נקודה לאורך המסע הטיפולי.
מחלה (Illness) - מוגדרת כהפרת שיווי המשקל הפיזיולוגי בתא, ברקמה או באיבר מסוים בגוף, שניתן להוכיח את קיומה באמצעות בדיקות ביולוגיות. מחלה עונה על רשימת תסמינים וגורמים. הפיזיולוגיה של מחלה מוכרת, מובנת, מבוססת מדעית (דלקת ריאות, סרטן וכד') וידועה מראש.
תסמונת, הפרעה (Disorder, Syndrome) - בהעדר גורם או פיזיולוגיה ידועים, קבוצת הסימפטומים תוגדר כהפרעה נפשית, אך לא מחלה. התסמינים קשורים ביניהם על בסיס הנחה בלבד ולא על בסיס בדיקות ביולוגיות שמאמתות נוכחות מחלה.
תסמין (Symptom) - תופעה/התנהגות המאפיינת הפרעה או מחלה.
הפרעות האכלה (Feeding Disorders)
הפרעות האכלה הן קבוצת תסמונות המופיעה בשיעור גבוה יותר בילדים, ופעמים רבות קשורה ליחסי האכלה, כלומר, היחסים בין הילד לדמות המטפלת - זו שמכינה, מגישה ודואגת שהילד יאכל, אך לא תמיד. בקבוצה זו נכללות פיקה (Pica), הפרעה המאופיינת בצריכת רכיבים שאינם חומרי מזון כגון סיד, חול, קמח, אבנים וכד' והפרעת העלאת גירה (Rumination Disorder), שמאופיינת בהחזרה רצונית של המזון מהקיבה אל הפה. מפאת השכיחות הנמוכה של שתי הפרעות אלו, לא נעסוק בהן כאן. נרחיב בנוגע ל־ARFID - הפרעת צריכת מזון נמנעת מגבילה, שהמופע שלה קיים בכל הגילאים.
הפרעות אכילה (Eating Disorders)
הפרעות אכילה הן תסמונות המאופיינות בהתנהגויות של שליטת יתר (צמצום או הימנעות או התנהגות מפצה) או תת־שליטה על האכילה (זלילה), הגוף והחיים. שליטת יתר מתבטאת, בין היתר, בצמצום הכמות הנאכלת או מגוון המזונות הנצרך דרך הימנעות מאכילה, אכילת כמויות קטנות, דחיית ארוחות, זריקת אוכל, פירור האוכל או שימוש בהתנהגויות מפצות כחלק מהניסיון להתרוקן לפחות חלקית מהמזון שנצרך. התנהגויות מפצות עשויות לכלול צומות, הקאות, שימוש במשלשלים, לעיסה ויריקה, פעילות גופנית (פ"ג) מופרזת ועוד. תת־שליטה באכילה עשויה להתבטא באכילה זללנית, בולמוסי אכילה ולעיתים בהתנהגויות מפצות (לפירוט התסמינים ראו פרק 2).
ב־DSM-5, נוסף על פיקה והפרעת העלאת גירה, מוגדרות ההפרעות הבאות:
הפרעת צריכת מזון נמנעת מגבילה (ARFID - Avoidance Restrictive Food Intake)
הפרעת צריכת מזון נמנעת מגבילה
תסמונת המאופיינת בהידרדרות ניכרת במשקל (ולעיתים גם בחסרים תזונתיים) בעקבות אכילה פחותה מצורכי הגוף, על רקע רגישות יתר חושית או על רקע הפעלת שליטת יתר בשל מרכיב חרדתי לא־מודע, או על רקע חוסר עניין באוכל, שקשור לעוררות יתר או תת־עוררות או סיבה אחרת לא־ידועה.
בתסמונת זו אין עדות לדאגה בנוגע לצורת הגוף והמשקל, היא לא ניתנת להבנה על רקע מצב רפואי או הפרעה נפשית, דיכאון חמור, פיגור שכלי או הפרעה נפשית התפתחותית (Pervasive Developmental Disorder), אינה מוסברת על ידי מחסור במזונות זמינים או נורמות דתיות. כשהתסמונת נמשכת לאורך זמן, היא עשויה להגביר את הסיכון של בעליה לפתח ה"א ספציפית בהמשך החיים (Thomas et al., 2017).
התנהגות אכילה נמנעת או מגבילה אצל תינוקות וילדים צעירים תוארה בעבר באמצעות מונחים כגון אכילה בררנית, אנורקסיה תינוקית, הפרעת האכלה והפרעה רגשית של הימנעות ממזון. למרות שינוי ההמשגות ב־2013, הספרות בתחום קשיי האכלה/אכילה בילדים מהווה בסיס חשוב שמסייע בטיפול ב־ARFID.
נערה עם תסמונת ARFID מדגימה דפוס הימנעות, בדומה לזה המופעל בהפרעות האכילה האחרות (ובשונה מדפוס רגיל של אכילה בררנית כמפורט בטבלה 1 ובהמשך בפרק 2). דפוס האכילה הדומיננטי הוא צמצום ואכילה פחותה מצורכי הגוף, שלרוב מלווה בהידרדרות משמעותית במשקל עד כדי תת־משקל, עיכוב גדילה והתפתחות לצד בעיות רפואיות, קשיים בתפקוד וקשיים חברתיים (Schmidt et al., 2021; APA, 2013). יתר על כן, לרוב התסמינים מחמירים עם הזמן, בדומה לתסמינים כפייתיים. להלן השוואה בין ה"א נמנעת מגבילה (ARFID) ובין בררנות אכילה רגילה, שמאפייניה יפורטו בפרק 2.
שיעור הפרעות החרדה באנשים עם ARFID גבוה יותר מזה שבהפרעות האכילה האחרות. במחקר רטרוספקטיבי בקרב אנשים שנבדקו בחשד לנוירו־גסטרואנטרולוגיה מצאו כי 6.3% ענו על הקריטריונים לאבחנה של ARFID ו־17.3% הפגינו סימפטומים משמעותיים של הגבלה, ולפיכך הומלץ שייבדקו בהערכה לתסמיני תת־תזונה. שכיחות ARFID בקרב בוגרים שפנו לסיוע על רקע בעיות במערכת העיכול נעה בין 13%-40% ואילו בקרב ילדים השיעורים לא ברורים (Murray et al., 2022).
השכיחות המדויקת של ARFID בכלל האוכלוסייה מוערכת בטווח שבין 0.5%-5% בילדים ובמבוגרים (Fitzsimmons-Craft et al., 2019; Barney et al., 2022.) בקרב האוכלוסייה הקלינית במסגרות טיפול של ה"א דווח טווח שבין 8%-24% (Bourne et al., 2020). בניגוד לה"א האחרות, השכיחות שלה בקרב בנים דומה לשכיחותה בקרב בנות ויש הטוענים שישנם בנים עם ARFID יותר מבנות. שליש מהבנים עשויים ללקות בתסמונת זו, בניגוד ל־10% מהבנים באנורקסיה נרווזה, לדוגמה (Kurz et al., 2015). הגיל הממוצע של בעלי תסמונת זו נמוך מהגיל הממוצע של החולים בהפרעות אכילה אחרות, ומשך הזמן עד הגעה לטיפול ממושך יותר. החציון של המשקל שלהם נמצא בין המשקל הממוצע של חולים באנורקסיה למשקלם הממוצע של חולים בבולימיה נרווזה (Bourne et al., 2020).
הפרעות האכילה האחרות המופיעות ב־DSM-5 (APA, 2013), שבהן עיסוק טורדני באוכל, באכילה, במשקל ובמראה כוללות:
אנורקסיה נרווזה (Anorexia Nervosa)
תסמונת המאופיינת בתת־משקל והרעבה רצונית על רקע מרדף כפייתי אחר רזון. קטגוריות תת־המשקל משמשות ב־DSM-5 להגדרת חומרת ההפרעה: BMI<15 מצב קיצוני; BMI=15.99-15 מצב חמור; 16.99-16=BMI מצב בינוני; BMI >17 מצב מתון. התלונה העיקרית של הנערות הסובלות ממנה היא החשיבה הטורדנית המלווה את העיסוק האובססיבי באי־שביעות הרצון מהגוף ומהמשקל, ובהמשך מהקושי מול האוכל והאכילה (תסמינים שיפורטו בפרק 2). הנערות החולות באנורקסיה נרווזה נחלקות לשני תתי־קבוצות: תת־הקבוצה המגבילה (הדפוס העיקרי שמופעל הוא צמצום והרעבה) ותת־הקבוצה עם זלילה/הקאה (הדפוס העיקרי הוא התקפי אכילה והתנהגות מפצה). למרות הקשיים הדומים בנוגע לאוכל ולאכילה הפרעה זו שונה מ־ARFID, כפי שמפורט בטבלה 2. ליקוי בציר החרדתי דווח במרבית הנערות עם תסמונת זו.
בולימיה נרווזה (Bulimia Nervosa)
הפרעה המאופיינת בהתקפי זלילה והתנהגות מפצה (שימוש בצומות, הקאות, משלשלים, פעילות גופנית אינטנסיבית, לעיסה ויריקה) כדי למנוע עלייה במשקל, בתדירות של לפחות אחת לשבוע בשלושת החודשים האחרונים. כל זאת על רקע המרדף הקיצוני אחר רזון והקושי להסתפק (במשקל, באוכל ובעוד). ללא תת־משקל. מרבית הסובלות מתסמונת זו מתארות פעילות יתר של ציר דחפי, רגישות יתר לגירויים מתגמלים, אימפולסיביות ומופעלות יתר על ידי תשוקות.
אכילה זללנית (Binge Eating Disorder)
תסמונת המאופיינת בהתקפי זלילה למרות המרדף אחר רזון, בתדירות של אחת לשבוע לפחות בשלושת החודשים האחרונים. ללא התנהגויות מפצות. רוב המדווחים על תסמונת זו סובלים מעודף משקל או השמנה. הסובלים מתסמונת זו מדווחים לרוב על ציר דחפי או ציר דיכאוני דומיננטי שקשור לדפוס של אימפולסיביות, רגישות מוגברת לתגמול (Reward) תגובתיות עוצמתית ותת־שליטה באכילה. חשיפה לטראומה בילדות נמצאה קשורה לשינויים ב־DNA שככל הנראה קשורים למטבוליזם לקוי של גרלין (הורמון שמעורר תחושת רעב), סרוטונין (שדר עצבי שמעורר תחושת שובע) ודופאמין (שדר עצבי שמעורר תשוקה לאוכל).
הפרעות אכילה ספציפיות אחרות Other Specified Feeding and Eating Disorders (OSFED)
- דיאגנוזה שכוללת את כל בעלי ההפרעות הקודמות, אך במצב שאחד התסמינים לא מתקיים. מחקרים אחרונים מעידים שמרבית החולות בה"א מאובחנות כבעלות הפרעה אף שעשוי להיות חסר להן קריטריון כלשהו לקבלת האבחנה המלאה.
דוגמאות:
Atypical AN - אנורקסיה שאינה טיפוסית, כוללת את כל המאפיינים של אנורקסיה נרווזה ללא תת־משקל.
כדאי לציין שנערות שהגיעו למרפאה עם ה"א ללא התסמין של תת־משקל דיווחו על תחושת עלבון במפגש עם תגובות מהסביבה - "את לא נראית אנורקטית" - וכן קושי להאמין להן, דחיית מועד התחלת טיפול וכד'. נערות אלו שיתפו שהאפליה שחוו על רקע העדר תת־המשקל והעדר הכרה בסבל שלהן הרתיעה אותן מחיפוש עזרה והאריכה את התסמינים של ה"א.
Purging Disorder - הפרעת הקאות, מתייחסת לנערה במשקל ממוצע ללא אפיזודות של זלילה, שלעיתים תכופות מקיאה מחשש להשמנה או כאמצעי וויסות.
כל המאפיינים של בולימיה נרווזה או ה"א זללנית פרט לתדירות התקפי הזלילה או ההקאות.
אכילת לילה (Night Eating Syndrome) - תסמונת שבמדריך הדיאגנוסטי החמישי כלולה בתת־הקטגוריה ה"א ספציפיות. מדובר באכילה שמתרחשת במהלך קימה בלילה, לאחר הפרישה לשינה. לרוב האכילה בשעות היום מצומצמת מאוד, והסובלים ממנה מדווחים על שכיחות גבוהה של תסמינים דיכאוניים, רמה גבוהה של אכילה רגשית ואובדן שליטה על האכילה (Kim et al, 2022). על פי הקריטריונים של DSM-5, מטופלים עם NES חייבים לחוות לפחות שלוש מחמש התכונות הבאות: א) חוסר חשק לאכול בבוקר או ארוחת בוקר שדילגו עליה ארבעה בקרים או יותר בשבוע; ב) דחף עז לאכול בין ארוחת הערב לשעת השינה או במהלך הלילה; ג) נדודי שינה בהתחלת שינה או שמירה על שינה לפחות ארבעה לילות בשבוע; ד) אמונה שחייבים לאכול כדי לישון; ה) דיכאון או החמרה במצב הרוח בערב. קבוצת תסמינים זו חייבת להיות מלווה במצוקה או בפגיעה ניכרת לאורך תקופה בת שלושה חודשים או יותר. התסמונת שכיחה יותר בגברים בהשוואה לנשים, בעיקר גברים שגם אחד מהוריהם סבל מתסמונת זו. המדווחים על תסמונת זו מתוארים כסובלים מהפרעות שינה שונות (Tzischinsky et al., 2021). השכיחות המדווחת היא 1%-3% מהאוכלוסייה הכללית ובשיעור של 3%-8% בקרב הסובלים מהשמנה, מהפרעת אכילה זללנית ומכאלו שעברו ניתוח בריאטרי. ישנו קשר דו־כיווני בין איכות השינה לבין אכילת לילה ואיבוד שליטה על האכילה (Lavry et al., 2022).
בהתייחס לשכיחות של מכלול הפרעות האכילה, בארצות מערביות דווח ש־5.5%-17% מהנשים הצעירות ו־0.6%-2.4% מהגברים הצעירים חוו ה"א לפי הקריטריונים של ה־DSM-5 עד היותם בוגרים צעירים (early adulthood). במהלך החיים 0.8%-6.3% מהנשים ו־0.1%-0.3% מהגברים דיווחו על אנורקסיה נרווזה; 20%-0.8% מהנשים ו־7%-0.3% מהגברים דיווחו על בולימיה נרווזה; 6.1%-0.6% מהנשים ו־0.7%-0.3% מהגברים עם ה"א זללנית; 11.5%-0.6% מהנשים ו־ 0.3%-0.2% מהגברים עם ה"א ספציפית; 0.2%-4.7% מהנשים ו־1.6%-0% מהגברים עם ה"א לא ספציפית (Silen and Keski-Rahkonen, 2022).
למרות השכיחות הגבוהה של מעברים בין שלושת טיפוסי ה"א השכיחות יותר (אנורקסיה נרווזה, בולימיה נרווזה וה"א זללנית), כשמאובחנים בתת־קבוצה זו, לא מדובר במעבר אמיתי בין מחלה אחת לאחרת אלא בחומרת התנודות במשקל ובתגובה של הנערה אליהן. אף שנערות עם OSFED עשויות לדווח על תסמינים בתדירות או עוצמה נמוכים מאלו שבה"א טיפוסיות, חלק ניכר מהמאובחנות בקבוצה זו חווות ליקוי תפקודי גבוה ומצוקה, שכיחות גבוהה של תחלואה פסיכיאטרית ופגיעה עצמית לא־אובדנית (NSSI) (Withnell et al., 2022). הדיווחים בנוגע לפרוגנוזה הטיפולית של הנערות בקבוצה זו אינם עקביים, מקצתם דיווחו על הצלחה פחותה בהשוואה לבעלי הסינדרום הקלאסי ומקצתם הציגו ממצאים הפוכים.
נוסף על חמש האבחנות העיקריות האלה, שכלולות ב־DSM-5 וב־ICD-11, ישנן אבחנות קליניות נוספות שרלוונטיות לעוסקים בה"א, אך מפאת קוצר היריעה בספר זה לא נתייחס לכולן:
אורתורקסיה (Orthorexia)
תסמונת קלינית המאופיינת במרדף כפייתי אחר מזון בריא ועיסוק אובססיבי בהשגת מזון בריא. נגרמת לרוב דרך "טיהור" התפריט שלהן, משמע דפוס צמצום. מחקר חתך שבוצע בקרב מעל 1,000 מבקרות בחדר כושר דיווח שישנו קשר בולט בין אורתורקסיה ובין קו אישיות נרקיסיסטי עם תפיסה עצמית גרנדיוזית כוזבת וצורך בהתפעלות והערכה מהאחר. מבחינת המאובחנות, אורח החיים הבריא הוא חלק מהשאיפה להיות או להיראות פרפקציוניסטית (Martinovic et al., 2022). ההפרעה טרם הוכנסה למדריך הדיאגנוסטי, וישנם חילוקי דעות אם היא קשורה יותר לקבוצת ההפרעות האובססיביות כפייתיות (OCD) או לקבוצת ה"א (ED), שכן בולט ליקוי בציר החרדתי בסובלות ממנה. מטא אנליזה של 36 מחקרים בחנה סוגיה זו והסיקה שאורתורקסיה דומה לה"א יותר מאשר להפרעה אובססיבית כפייתית בקרב הסובלות ממנה (Zagaria et al., 2021).
טריאדת האתלטיקה (Female Athlete Triad - FAT)
תסמונת שמאופיינת באכילה מצומצמת, הפסקת מחזור ופגיעה בצפיפות העצם בספורטאיות שצריכת המזון שלהן אינה מותאמת למאמציהן. התסמינים של התסמונת דומים לאלו של אנורקסיה נרווזה או אורתורקסיה.
הפרעת עיוות גוף (Body Dysmorphic Disorder - BDD)
הפרעה שמקוטלגת ב־DSM-5 כחלק מהקבוצה של הפרעות אובססיביות כפייתיות שבהן ישנו קשב אובססיבי (חזרתי) ל"פגמים" בגוף וניסיונות כפייתיים חוזרים לתקן אותם. ההפרעה גורמת לתחושת לחץ עוצמתית או לפגיעה בתפקוד השגרתי. היא משפיעה על כ־2.5% מהנשים ו־2.2% מהגברים, וברוב המקרים המופע הראשון מתרחש לפני גיל 18. לרוב המצוקה נחווית בהתייחס לפגם פיזי קל או קטן במראה, שבדרך כלל אינו נראה על ידי אנשים אחרים. התסמין האובססיבי גוזל זמן ופוגע במידה ניכרת בתפקוד הקוגניטיבי, החברתי והתעסוקתי. מדריך DSM-5 מגדיר זאת כדיסמורפיה, בתנאי שהחששות האלה אינם מוסברים טוב יותר כחששות בנוגע לשומן או למשקל גוף (American Psychiatric Association, 2013).
הפרעה זו תוארה לראשונה ב־1891 וכונתה "דיסמורפוביה". בזמנו היא הוגדרה כפחד ממפגש עם גועל או מום עצמי. במרבית המקרים מדובר בנערות בעלות הערכה עצמית נמוכה, לרוב בצירוף תסמינים פסיכולוגיים המעידים על כך שהבעיה אינה מראה חיצוני או מגדר אלא זו הפרעת חרדה עוצמתית שמתמקדת או מושלכת על תחושת הפגימות שלהן. ישנם דיווחים הקושרים את התפתחות הסינדרום להיחשפות הנערה לבריונות ולביקורת חיצונית על המראה החיצוני, לחוויית דחייה ובושה ולתחושה של היותן "לא מספיק" בעיני עצמן (Craythorn et al., 2022). דיסמורפיה בגוף בה"א דווחה כקשורה לרמות גבוהות של התמכרות למדיה החברתית, רמה גבוהה של השוואה חברתית על מנת להשיג גוף כמו זה שמופיע בתמונות הלא־מציאותיות (Rizwan et al., 2022).
כמה מהסובלים מתסמונת זו הם לקוחות קבועים אצל המנתחים הפלסטיים (Pearlman et al., 2022). לרוב הנערה פונה לעזרה שאינה פסיכיאטרית, בניסיון לתקן פיזית את ה"פגם" שלה, ומכיוון שרק לעיתים רחוקות היא מרוצה מהתוצאה של ההתערבות, היא מבקשת שוב ושוב הליכים נוספים. חשוב שלעוסקים באסתטיקה תהיה הבנה של הפרעות בריאות הנפש, כדי שיזהו את סימני האזהרה בקרב חולים פוטנציאליים שמגיעים למרפאה. זכורה לי מטופלת שהגיעה למנתחים פלסטיים וביקשה להוציא את אחת מצלעות בית החזה שלה כדי שיבלוט פחות. מטופל אחר סיפר על חיפוש שכשל אחר מנתח שיסיר חלק מידו השמאלית שנראה לו שמן מדי, ועוד כהנה וכהנה. ישנם המתארים פגמים בעור שמציקים להם, בבטן, בשדיים, בירכיים בבהונות או בשיער הגוף. לרוב אנשים עם דיסמורפיה בגוף מרגישים אי־נוחות גדולה מאוד בגופם, שמנהלת את חייהם, כאשר דפוס ההימנעות דומיננטי ולעיתים גורם להם להימנע ממצבים חברתיים.
דיסמורפיה שרירית (Muscle Dysmorphia - MD)
הפרעה פסיכולוגית שמתבטאת בעיסוק טורדני בתחושה של חוסר שרירים או רזון, שגורמת לפגיעה משמעותית בתפקוד. אידיאל הגוף הגברי, שכולל כתפיים רחבות, חזה שרירי, מותניים צרים ושריר דו־ראשי גדול מאפיין את המאה ה־20. בשנות האלפיים עבר פיתוח הגוף מהשוליים למיינסטרים של התרבות המערבית, שמטפחת תת־תרבות של חדר כושר, המבוססת על אסתטיקה של גוף שרירי לעילא עם אחוז שומן נמוך.
הרצון לשפר את מבנה הגוף באמצעות שילוב של הרמת משקולות ודיאטה אינו פתולוגי במהותו, אך ישנה תת־קבוצה של אנשים שמפתחים מרדף אובססיבי אחר מראה שרירי. מחקר איכותני שבחן 29 אנשים עם דיסמורפיה שרירית זיהה שני תתי־סוג ברורים: האחד "פנוטיפ שרירי/רזה", שמתמקד במרדף אחר רזון ושריריות בו בזמן; האחר "פנוטיפ שרירי", עם עיסוק בלעדי בהגדלת מסת השריר. המשתתפים תיארו את יעדי המבנה שלהם כ"עמודי מטרה נעים" שלא הושגו מעולם, עם תנודות באי־שביעות הרצון מהגוף במהלך שלבי "חיתוך" לעומת "התנפחות" וגם אי־שביעות רצון מופחתת לפני אימון. כמעט כל המשתתפים דיווחו על הימנעות מחשיפה של הגוף ובדיקת מראה כפייתית. מרבית המדווחים על תופעה זו הקפידו על דיאטה נוקשה מבחינת צריכת הקלוריות והמקרו־נוטריינטים, ודיווחו על אובססיביות בנוגע לעמידה ביעדי חלבון. לרוב חריגות מהדיאטה או מהאימונים פגעו בחיי החברה שלהם. משתתפי המחקר דיווחו על נטייה להערכה עצמית נמוכה והישענות שלה על היעד האובססיבי (Martenstyn et al., 2022).
הדמיון הבולט ביותר בין BDD לה"א קלאסיות הוא שבשניהם האדם מחזיק בדימוי גוף שלילי ומאופיין בהימנעות חברתית גבוהה, אך המיקוד שלו שונה. אנשים עם BDD לרוב מביעים חשש בנוגע לאיברי גוף ספציפיים, ואילו אנשים עם ה"א חוששים בנוגע למבנה הגוף ולמשקל הכללי. עם זאת, לא פעם פוגשים במרפאות אנשים עם BDD שסובלים גם מה"א. גם BDD וגם ה"א דווחו כקשורים לחששות פרפקציוניסטיים גבוהים יותר בהשוואה למשתתפים בקבוצת ביקורת בריאה. פעמים רבות אלו ששואפים למראה מושלם מדווחים על בדיקות גוף חוזרות (מבט במראה, שקילה עצמית ומדידה של חלקי גוף). ההבדל העיקרי בין BDD לה"א הוא, שבה"א האבחנה מחייבת התנהגויות אכילה חריגות, ואילו ב־BDD האבחון אינו כולל התנהגויות אכילה חריגות, אך לרוב רמת ההימנעות החברתית גבוהה יותר. (Gorbis and Jamero, 2019)
אתר ביבוקס הוקם בכדי לאפשר חווית רכישה נוחה ומהירה לקהל חובבי הספרים.
אנו מציעים מגוון ענק של ספרים בקריאה דיגיטלית באפליקציה או במשלוח עד הבית.
