להרעיב את הזאב שבפנים - כרך ב

להרעיב את הזאב שבפנים הוא תוצר של עבודה רבת שנים עם מטופלות/ים ובני המשפחות שהתמודדו עם הפרעות אכילה. חשיבותו גוברת בתקופה זו שבה הסביבה שבה אנו חיים משתנה בקצב מסחרר, ואנשים, בעיקר מתבגרים, חווים מצוקה בגין חרדות, לחצים, תסכול, חוסר אונים ועוד. בהעדר חוסן רגשי ודרכי התמודדות מיטיבות, המצוקה מושלכת על הגוף. הגוף מהווה מצד אחד פלטפורמה או אובייקט להחזרת תחושת השליטה והכוח, ומצד שני אמצעי לתקשר את המצוקה ולהפעיל את הסביבה על מנת לקבל מענה הולם.

כרך זה, "מאחורי הקלעים של ההתמודדות עם הפרעות אכילה והטיפול בהן", הוא הכרך השני של הספר להרעיב את הזאב שבפנים. הוא מתייחס להפרעות האכילה ולחולשות ולקשיים האישיים של הנערה כאל "ישות זאבית" שמכוונת את הפרט לפעול כנגד עצמו ואת המשפחה לפעול על פי תכתיביה. תהליך ההשתחררות מההכוונות המזיקות והלא-מודעות הללו הוא למעשה הדרך להתמודדות חיובית עם הקשיים הרגשיים שבבסיס הפרעות אלו.

הספר עוסק באופן מקיף ומעמיק בדינמיקות הנפשיות והפיזיות של הפרעות אכילה, בהתמודדות ובטיפול הרב-מקצועי והרב-ממדי בהפרעות אלה ובתשתית להן, כל זאת לצד התייחסות לקשר בין מוח, רגשות והתנהגויות בהפרעות אכילה, לבין סוגים שונים של טיפול רגשי. הפרק החותם את הספר עוסק בהדרכת הורים וטיפול משפחתי. העבודה הטיפולית המתוארת כאן מדגימה מדוע המסע הטיפולי להשתחררות מהפרעות אכילה הוא בבחינת "ריצה למרחקים ארוכים"; ריצה שנדרש בה תכנון והתאמת אסטרטגיות משתנות כדי להצליח להתמודד עם המכשולים שבדרך ולהגיע אל קו הסיום.

פרופ' מוריה גולן היא דיאטנית קלינית, פסיכותרפיסטית, מפתחת וחוקרת תוכניות התערבות ומניעה בבעיות אכילה ודימוי גוף; מנהלת מרפאת "שחף"; פרופ' מן המניין במכללת תל חי וחברה בוועדה העליונה של מל"ג למנוי פרופסורים בתחום מדעי הטבע וההנדסה. מעורבת בפעילות אקדמית וקלינית ברמה ארצית ובינלאומית.

רחל פוגל היא פסיכולוגית מומחית, מטפלת ומדריכה מוסמכת בטיפול משפחתי וזוגי; מנהלת אקדמית של תוכנית להסמכה בטיפול משפחתי וזוגי במרכז "בינינו" ברמת השרון; פסיכולוגית במרפאה לטיפול בהפרעות אכילה, "שחף" בגני הדר.

הקדמה

מאז שנות ה־50 וה־60 של המאה הקודמת ועד ימינו, הפרעות אכילה הפכו מתופעה אזוטרית שרק מעטים מאנשי המקצוע נתקלו בה ומעטים בציבור הרחב שמעו עליה, למגפה רחבת היקף שמדי שנה פוגעת באלפי נערות ונערים. אף שכיום היא מוכרת ונפוצה, הפרעת אכילה נותרה תופעה קלינית הדורשת היכרות מעמיקה וידע מקצועי ספציפי. הטיפול בה אינו דומה לטיפול ברוב הפרעות הנפש והמצוקות הנפשיות האחרות. הפרעות אכילה דורשות החזקה של מתח דיאלקטי, לעיתים פרדוקסלי, בין שני היבטים מהותיים: ההיבט הנפשי וההיבט הגופני. זו הפרעה שבמהותה היא ביטוי למצוקות נפשיות עמוקות, מתמשכות, הקשורות לחסכים התפתחותיים ולקונפליקטים בין־אישיים. היא צומחת מחוסר אונים ומצורך נפשי למצוא מענה לאיומים פסיכולוגיים, וכל אלו דורשים התייחסות רחבה ומעמיקה. לצד זאת, הפרעות אכילה ממקמות את ההתרחשות הנפשית בזירה הגופנית, ולגוף חוקים משלו. הסימפטומים של הפרעות אכילה מתפתחים ומסתבכים באופן שדורש היכרות והכרה בגופני על שלל תגובותיו ומאפייניו וגם מענה נחרץ, סמכותי ומהיר. הטיפול דורש הקשבה הן למחירים הנפשיים והבין־אישיים והן לאיומים הגופניים וההתפתחותיים. במילים אחרות, הטיפול בהפרעות אכילה דורש הבנה של התופעה הן כמטפורה נפשית והן כסכנה ברורה ומיידית.

אנשי מקצוע ודמויות טיפוליות המוצאים את עצמם מטים את הקשב רק לאחד מהיבטים אלו, לפסיכולוגי בלבד בלי להבין את המאפיינים הגופניים ולהגיב אליהם, או למדדים הפיזיולוגיים וההתנהגותיים בלי לפענח את המצוקה הפסיכולוגית והדינמיקה המשפחתית, מוצאים את עצמם מקדמים טיפול שבמקרה הטוב, מוביל לשיפור סימפטומטי זמני, ובמקרה הרע, מוביל להחמרה ולהידרדרות במצב.

מוריה גולן ורחל פוגל השכילו לכתוב ספר רחב היקף שמציע היכרות עם התופעה על שלל היבטיה. הן מציירות תמונה עשירה ומורכבת של ההפרעה וסימניה, אך לא פחות מכך, של הנשים והאנשים שמתמודדים עימה. תפיסה זו עולה בקנה אחד עם הגישה הנרטיבית שמלווה את חשיבתן ועבודתן הטיפולית במכון "שחף" לאורך השנים: הן מבקשות להתבונן בדקדקנות על המאפיינים והמשמעויות של הדפוסים הפתולוגיים, בלי לזנוח את תפיסת האדם כמי שסיפורו ההתפתחותי עשוי לחרוג מדפוסים אלו אל עבר בריאות ומימוש עצמי.

הספר, על שני כרכיו, מלווה בדוגמאות קליניות עשירות שמקרבות את הקורא לחוויית הטיפול והמטופלות בפועל. הוא נע מסקירה מקיפה של ההתוויות הדיאגנוסטיות והמאפיינים הקליניים של הפרעות אכילה, שנסקרו בהרחבה בכרך הראשון, אל נבכי המסע הטיפולי בהן על פרטיו, המובאים בכרך השני. הידע המקצועי הקיים מדגיש את חשיבות הטיפול הרב־מקצועי בהפרעות אכילה, ולא פחות מכך את החשיבות של יכולתו של צוות כזה לעבוד בשיתוף פעולה ובחשיבה אינטגרטיבית. הספר צולל אל פרטי הפרטים של עבודה טיפולית זו באופן יישומי ומעשי, ושומר כל העת את החיפוש אחר ההבנה המעמיקה של תפיסת המטופלת, של סיפורה הפנימי ושל צרכיה. דוגמה קטנה ונפלאה לכך אפשר לגלות בתיאור של התמודדות הדיאטנית עם הונאה בשקילה (כרך א' עמ' 136): לצד תיאור של הפרקטיקה המקצועית (ההנחיות ההתנהגותיות, אמירה בנוגע לטיפול כמסע משותף, שאין בו מקום להונאה), מתוארים גם שיקופים נרטיביים (בנוגע לדרך שבה הנערה מתפתה להפרעת האכילה) וההשערות הפסיכולוגיות בנוגע למניעיה (החשש לאכזב, הצורך לבחון גבולות או את חוזקתו של הזולת). סוג זה של התבוננות והתערבות רב־ממדית חיוני בטיפול בהפרעות אכילה והוא מלווה את הספר לכל אורכו.

בכרך הנוכחי, תפיסה זו מתבטאת בתמונה רחבת היקף של התשתית הנפשית, ההתנהגותית והסימפטומטית של ההפרעה שנפרשת בפנינו. הכותבות אינן מציעות לקורא פרוטוקול או מרשם להבנה והתמודדות עם ההפרעה ותסמיניה, אלא פורשות בפניו מפה רחבת היקף של טריטוריה נפשית עתירת פיתולים, ומזמינות אותו למצוא את הפרטי והסובייקטיבי בתוך הרפרטואר הרחב המבוסס והידוע לגבי מאפייניהן של הפרעות האכילה השונות.

אף שישראל היא אחת ממדינות העולם שבהן היקפי התחלואה בהפרעות אכילה הם מהגבוהים ביותר, מעטים עד מאוד ספרי המקור המהווים "מורי נבוכים" להבנה ולטיפול בהפרעות אלו. הספר הנוכחי, בעושרו ובהיקפו, הוא בשורה חשובה לקידום ההבנה המקצועית והעבודה היישומית בטיפול בהפרעות אכילה, במקומותינו ובכלל.

לירן רוגב

פסיכולוג קליני

מנהל טיפול יום לנוער, המרכז הרפואי, הדסה עין כרם, ירושלים

מבוא

מאפייני העידן המודרני הם בבחינת חרב פיפיות בנוגע לבריאות הנפש של הפרט. מצד אחד ישנם ריבוי מידע, גלובליזציה של משאבים, הזדמנויות אין־סופיות להתקדמות, ומצד אחר, ישנו עידוד לחשיבה ביקורתית והטלת ספק באמיתות וערכים קודמים. לצד אלו, התגברות התופעה של קידום צרכנות חומרית (לדוגמה, קניות) וצריכת תמריצים מעודדי "אגו" (לדוגמה, לייקים) כחלק מהמרדף אחר תחושת סיפוק ותחושת הישג מקשים על השגת עצמאות כלכלית ואוטונומיה רגשית ומעמידים את הפרט בפני אי־ודאות, תסכול מוגבר ומצוקה רגשית. ליקויים במערך הוויסות, התבגרות פיזית מוקדמת והשגת בשלות רגשית מאוחרת, לצד התארכות שלבי ההתפתחות המקובלים וזליגתם לשלבים מאוחרים יותר בחיים, הם מאפיין נוסף של החברה המודרנית, שבה הפרט חווה לעיתים קרובות אובדן שליטה על חייו הפרטיים בעקבות שליטה של נורמות חברתיות תרבותיות.

הפרעות אכילה פורצות לרוב בגיל ההתבגרות, על רקע השינויים הפיזיים שרבים מהמתבגרים חווים כדרמטיים, ההתפתחות הקוגניטיבית ועיצוב תפיסת עולם אישית, ערכית וייחודית, השינויים בדפוסי התקשורת וההתנהלות החברתית הנדרשת מהמתבגר כדי להרגיש שווה, אהוד וייחודי ונוסף על כך, הצורך להתמודד עם השינויים במבנה התא המשפחתי בעידן המודרני.

מכלול שינויים אלו גורם לבלבול, כעס וקונפליקט של שליטה לצד סקרנות בקרב מרבית המתבגרים ומעורר צורך לבחון את גבולות העצמי. הקושי להכיל את העומס הרגשי הכרוך בתנודות אלו יוצר פגיעות רגשית ודוחֵק להפעלת מנגנוני התמודדות הישרדותיים כדי להפחית או להימנע ממגוון התחושות השליליות שמזמנת התקופה (Isaksson et al., 2021).

מנגנוני התמודדות אופייניים בהפרעות אכילה (להלן ה"א) עשויים להתבטא בהתקה של תחושת אובדן השליטה בגוף ובחיים אל האוכל ובמופע של תת־שליטה באכילה ובקניות שעשוי להתבטא בהתקפי זלילה או בבולמוסים ("לאכול מה שמתחשק לי" ו"לעשות מה שמתחשק לי"). קושי לשאת בתוצאה של דפוסי אכילה אלו עשוי להפעיל התנהגויות מפצות (צומות, הקאות, משלשלים, לעיסה ויריקה ועוד) כדי להתרוקן, חלקית לפחות, מהמזון שנצרך.

בה"א, לצד מופע של תת־שליטה ישנו מופע של שליטת יתר, שמתבטא בצמצום הכמות הנאכלת או מגוון המזונות הנצרך, הפעלת פעילות גופנית (להלן: פ"ג) מופרזת לצד התנהגויות כפייתיות אחרות כחלק מהניסיון לשלוט במשקל ולשדרג את המראה או את העצמי. רזון קיצוני הופך למושא נפשם של מתבגרים רבים הן כייצוג לערך של הצלחה והן כייצוג לערך של שליטה. העיסוק הטורדני שנלווה לה"א מסיח מתחושות חרדה, ריק, דחפים, העדר משמעות, תחושה של "אני לא מספיק", "אין בי שום דבר מיוחד", קושי לגדול ועוד - התהוות מורכבת של גורמים ביולוגיים, אישיותיים וסביבתיים לצד חוויות טראומטיות, שיחד מעוררים פגיעוּת להפרעות אלו.

תת־שליטה ושליטת יתר הם שני מצבי קיצון שלעיתים קרובות קשורים לנסיגה לשלב רגשי התפתחותי מוקדם יותר שעשוי להתבטא בתלות פיזית או רגשית בהורים והדיפת החיים כבוגר. במשפחות רבות מצב כזה נחווה כ"רעידת אדמה" ומפעיל לחיפוש אסטרטגיות התמודדות שונות עם אי־הוודאות שהמצב מזמן להם.

הפרעות האכילה העיקריות הן אנורקסיה נרווזה (AN), בולימיה נרווזה (BN) ה"א זללנית (BED)‎, הפרעת אכילה הימנעותית מצמצמת (ARFID) וה"א ספציפיות (‎SED). הקריטריונים והתסמינים הייחודיים לכל אחת מהפרעות אלו פורטו בפרק 1 בכרך הראשון של ספר זה (להרעיב את הזאב שבפנים: תזונה ודימוי גוף).

ספר זה הוא סיכום של עבודה מתמשכת רבת שנים עם מטופלות/ים ובני משפחותיהם שהתמודדו עם ה"א. הבנת התשתית הרגשית והתרבותית להתפרצות ה"א לחיי הסובלים מהן והתשתית המשפחתית שהזינה או לא הצליחה לסייע להשתחרר מהן היא חלק חשוב בטיפול בה"א. מדובר ביחסי גומלין בין גורמים רבים ולא בגורם יחיד, והטיפול בה"א משקף את המורכבות הזאת.

ה"א הן ערמומיות במהותן, ואין גישה טיפולית אחת המתאימה לכולן. ניתן לראותן כמטרה שנמצאת כל הזמן בתנועה, דבר המחייב את אנשי המקצוע ל"אקרובטיקה" טיפולית, למוכנות לפגוש התקדמות בטיפול לצד נסיגות, ייאוש לצד תקווה, סיפוק לצד עצב.

ההתמודדות והטיפול בהפרעות מורכבות אלו הם בבחינת "ריצה למרחקים ארוכים". בריצות כאלה נדרשים תכנון והתאמת אסטרטגיות כדי ליצור "ריצה חכמה" - כזו שמביאה בחשבון את העובדה שיש צורך לשמור על הנשימה כדי להגיע לסוף המרוץ. מגוון רחב של אסטרטגיות מסייע לרוב להתמודד עם המכשולים שבדרך ובעיקר מספק תקווה, שמאפשרת לראות את האור בקצה המנהרה, שכן מרבית הסובלים מה"א מצליחים להשתחרר מהן, למרות הדרך הקשה. הספר נכתב בהתייחסות ובמתן מענה למנעד רחב של חסכים במערך הרגשי ולדפוסי תקשורת והתנהגות הן של הסובלים מה"א והן של בני משפחותיהם (Kristmannsdottir et al., 2019).

הספר מיועד לאנשי מקצוע החפצים בהעמקת הידע הכללי בה"א; דיאטנים, פסיכולוגים, פסיכותרפיסטים, יועצים חינוכיים ומטפלים משפחתיים שעובדים עם מתבגרים או עם ה"א ומעוניינים להכיר את המתרחש מאחורי הקלעים של הטיפול בה"א: הדינמיקות, ההיגיון, האסטרטגיות והמיומנויות השונות לאורך המסע הטיפולי על כל שלביו. גם מתמודדות ובני משפחותיהן יוכלו להפיק תועלת ותחושת תקווה, שבמאמץ מתאים ניתן להתמודד ולחלץ את חייהן מידיהן של ה"א.

גישת הטיפול הכללית המנחה אותנו שמה מבטחה ביכולת האדם לזהות ולהתמודד עם קשיים, בהעדפתו לחיות חיים משמעותיים ומספקים וביכולותיו לגלות בתוכו כוחות וכישורים שעשויים להוביל אותו למקום מיטיב יותר בחייו. ההעדפה היא להתמקד באיכויות של האדם ולהאמין בהימצאותן מעבר לחלקים הבעייתיים, ובסיפור המועדף שאפשר לבנות במהלך הטיפול. אנו עושים זאת דרך התמקדות בהמשגת האירועים ואיסוף האיכויות של המטופל/ת שהוצגו תוך כדי השיחה בנושאים השונים, בהדגשת המשגות רלוונטיות כגון: חיוניות, אכפתיות, השפעה ומומחיות, מסירות, מסוגלות אישית וסמכות חיובית. המטרה היא שהאדם שבמוקד הייעוץ יתייחס לאיכויות האלה כחלק מהזהות שלו ולא רק כבעלות מופע אקראי חסר פשר.

בספר מובאים רעיונות לשיח טיפולי שמשתמש במגוון מיומנויות מגישות טיפול שונות: הטיפול הנרטיבי, הגישה הממוקדת בפתרונות, גישת הריאיון המוטיבציוני, טיפול דיאלקטי הכולל קשיבות (Mindfulness), טיפול התנהגותי־קוגניטיבי וגישות מהטיפול המשפחתי.

הספר אינו מתיימר לכסות את כל הנושאים הקשורים לה"א - צר המצע מהכילם. אנו מקוות שהמיקוד שבו בחרנו יעשיר את הקוראים וייתן מענה למגוון רחב של נושאים.

הדוגמאות המובאות בספר זה מבוססות על מקרי טיפול שפגשנו במרפאתנו - מטופלות ובני משפחותיהן שבנדיבות הרשו לנו להשתמש בסיפוריהן. השמות בדויים, ועשינו מאמץ לטשטש כל מידע מזהה. לצורכי נוחות ובשל העובדה שמרבית המתמודדות עם ה"א הן בנות, אנו משתמשות בספר בלשון נקבה.

המילים הבאות מופיעות בספר בראשי תיבות:

• הפרעות אכילה או הפרעת אכילה מופיעה בראשי תיבות ה"א.

• פעילות גופנית מופיעה בראשי תיבות פ"ג.

1

התשתית הרגשית להתפתחות הפרעות אכילה

המאפיין המשותף לכל הפרעות האכילה הוא מרדף כפייתי אחר תחושת ביטחון או שביעות רצון מהמראה והעצמי, שמושגים באמצעות שליטת יתר על האכילה ועל הגוף. בה"א צרכים אלו דוחקים להתנהגות אכילה של צמצום או זלילה ולעיתים גם להתנהגויות מפצות (צומות, משלשלים, הקאות, לעיסה ויריקה או פ"ג מוגזמת כפיצוי על האכילה).

מחקרים מייחסים לקווי אישיות או תכונות מולדות קשר להתפתחות ה"א: רגישות יתר, קווים חרדתיים, קווים פרפקציוניסטיים, קווים נרקיסיסטיים, נוקשות חשיבתית, פגיעות מוקדמת לדיכאון, הפרעה טורדנית כפייתית, דחיפות רגשית ואימפולסיביות, שימוש לרעה בחומרים פסיכואקטיביים ועוד, שנמצאו בקרב בני המשפחה ולא רק בקרב החולות בה"א (Robertson and Thornton, 2021).

כשנערות נשאבות לחיק ה"א, הן מתוגמלות בתחושת "הגנה" או תחושת "הצלחה". מבחינתן הן מצליחות לעמוד באתגר קיצון ומצליחות להפעיל את הסביבה להעניק להן יחס מיוחד. הן מתפתות להאמין שהרזון משדרג את גופן ודרכו הן משיגות תחושת ערך וייחודיות. רבות מתפתות לאשליה של בידול (דיפרנציאציה) שמספקת ה"א כשהן אוכלות בדרך שונה מהאחרים ומצליחות להסתדר עם מעט מאוד אוכל, מה שמקרב אותן לפנטזיה של להיות אל־אנושיות.

איור 1 מבטא את התובנה של ליאורה, כשקלטה שהרזון המושג דרך ה"א הוא אשליה. היא ציירה בחורה אנורקטית שהרזון שלה מושג הודות לקליפסים המוצמדים לגופה - עדות ל"בלוף", בעוד במראה משתקפת בחורה שמנמנה בעלת בטן רופסת. הקליפסים ממחישים שהרזון הוא תוצר של צמצום ואיפוק לא טבעיים, שנולד בעקבות החרדה ממראה שמן. המציאות קיימת רק בצל.

ככל שההתנהגות נדחקת לקיצוניות ולטוטאליות הבידול של הנערה עלול להפוך לבידוד. ישנם דיווחים מרובים על נטייה לוותר על מפגשים חברתיים כדי להימנע מתגובות הסביבה להתנהגויות ה"מוזרות" וגם כדי לחסוך את המפגש עם הפיתוי לאכול או עם הקושי לאכול ליד אנשים ולהסגיר את המוזרות, לצד הכישלון להיות "אל־אנושית". הנערה נאלצת להודות שאינה מצליחה להרדים את הצרכים והתשוקות שלה, ובכל מקרה נתונה לשיפוט הסביבתי.

מחקר איכותני שפורסם לאחרונה (Bryant et al., 2022) דיווח כי במאמרים שפורסמו בין 1998 ל־2021 על אנורקסיה נרווזה, הנערות התמקדו בתמות הרגשיות: חוויה של מצוקה והצפה רגשית, נושאי גיבוש זהות, ה"א כאמצעי להשגת משאלות, קונפליקט שליטה, קשיי תקשורת בין־אישית וסוגיות פיזיות.

הפרעת אכילה כעדות לרגישות יתר

רגישות יתר מולדת היא אחד המאפיינים הנפוצים בקרב מתמודדות עם ה"א. ההמשגה של "רגישות יתר" מרגיעה כשלעצמה, שכן היא נותנת פשר להתנהגויות של הנערה. השילוב של רגישות יתר בגוף, עוררות יתר במוח וקשיי ויסות מזמֵן חוויה עוצמתית של מצוקה לצד תגובה עוצמתית, לעיתים מוגזמת ודרמטית או לחלופין איפוק או ניתוק רגשי. אלו מהווים מנגנון הגנה שנועד למנוע חוויה של "התפרקות" ואובדן העצמי. לפעמים, בדומה לפעולה של גלאי עשן, החולות חוות חרדות, מקצתן חרדות שווא ומקצתן חרדות עוצמתיות בנוגע למשהו פעוט, בדומה לאגדת "הנסיכה על העדשה", שחשה בעדשה אף שהיא נמצאת מתחת לערימת המזרנים (‎(Bufferd et al., 2022.

לדוגמה, גל מתארת שמגיל ההתבגרות חוותה חוויות רב־חושיות ולא הצליחה לזהות ולווסת את העוצמות. רעש של לעיסה היה משגע אותה. הוריה סיפרו שרגישות היתר של גל גורמת להם להתנהלות זהירה מאוד איתה. זה מכביד עליהם, אבל הם לא מעיזים להעיר לה.

הפרעת אכילה כעדות למצוקה רגשית

הפרעת אכילה מתפרצת לחיי אנשים כשהם במצוקה (מודעת או לא־מודעת). המצוקה עלולה להיגרם על ידי קושי לשאת ולהסתגל לשינויים הפיזיולוגיים והגופניים שמתרחשים בגיל ההתבגרות, לאובדן השליטה על הגוף או על ידי קושי להתמודד עם קשיים אישיים ומשפחתיים. לעיתים הקושי הוא להתגבר על חסמים חברתיים שנובעים מדפוסי תקשורת מזיקים או מהתנהגויות אנטי־חברתיות שנובעות מקושי להנכיח את העצמי בדרך מיטיבה. ישנם מקרים שבהם המצוקה קשורה לשילוב של ביטחון עצמי ירוד עם קושי להשלים משימות התפתחותיות, להגיע לעצמאות ולממש כישורי חיים בוגרים.

רבים מהמתבגרים מתקשים לזהות את המצוקה ולתת לה ביטוי מילולי. רכישת שפה רגשית היא תהליך שמתחיל כבר בינקות. התינוק לומד לחבר רגשות למילים בעזרת המשפחה והחברה, שממללת עבורו תחושות שונות. מאוחר יותר הבנת פשר המילים מאפשרת לילד לתקשר את מה שהוא מרגיש. הקושי לתקשר מצוקה בגין שפה רגשית דלה או העדפה של המשפחה בתקשורת שכלתנית או בגין דפוס משפחתי של העדפת ההרמוניה על פני שיח רגשי פתוח על הקשיים, עלול לעורר תגובות פסיכוסומטיות. הגוף מתקשר את המצוקה, וזו דרכו להשיג קשב ותגובה שונה מהסביבה, יחס רך מההורים, ויתורים, אכפתיות ונוכחות אינטנסיבית.

טלי: בכיתה ה' חוויתי חרם על ידי בנות הכיתה. אני מודה שהייתי ילדותית לעומת האחרים בכיתה. אולי חלק מזה קשור להפרעת קשב וקשיים בלימודים. הבנתי שאני צריכה לדרוש מעצמי להתבגר והשתדלתי לשתוק יותר, כי חשבתי שאם אשתוק ולא אצחק מדברים מטופשים אֵרָאֶה בוגרת.

מטפלת: אני שומעת שניסית להשתלב בחברה ולאמץ התנהגויות שפירשת אותן כבוגרות, אבל לא נבנתה בגרות פנימית ויכולֶת שיחה אותנטית. נשמע שבאופן דומה התפתית לאמץ את ה"א והאמנת לבלופים שלה, שהיא תעזור לך להיות פופולרית יותר בזכות הרזון.

דנה: בכיתה ב' החברה הכי טובה כעסה על הסירוב שלי לסלוח לה ביחס לריב כלשהו וארגנה עליי חרם.

מטפלת: כבר אז עמדת על שלך, אולי באופן נוקשה, וקיבלת כאפה גדולה.

דנה: לא היו לי עוד חברים קרובים, אבל ברגע שזה קרה איבדתי את עצמי. אני זוכרת שישבתי ואכלתי תפוח בהפסקה לבד בדמעות. קשה להיזכר בזה.

מטפלת: מה היית אומרת לנערה של אז?

דנה: מחבקת אותה ואומרת שזה ייגמר. שתמצא את המקום שלה בחזרה.

מטפלת: והצלחת?

דנה: לקח לי הרבה זמן, רק בכיתה ח'. זה עצוב כי חשבתי שזה נגמר בכיתה ד', אבל היום כשאני חושבת על זה, לא מצאתי באמת חברות. עשו לי דברים איומים והרגשתי מושפלת וקטנה. התחושה הייתה שאני צריכה להפסיק להיות אני. צריכה למצוא דרך להיות מישהי אחרת כדי להפסיק לסבול.

מטפלת: נשמע שהופנו המון קולות ביקורתיים, ולילדה צעירה קשה מאוד להדוף את הקולות מהסביבה, אבל, היום, כמתבגרת, את כבר לא באותו מקום ואפשרי גם אחרת.

ביטחון עצמי ירוד מדווח על ידי מרבית המתמודדות עם אנורקסיה נרווזה. הוא עשוי לנבוע מקשיי ויסות, פחדים מרובים, אך גם בשל קושי להנכיח את העצמי באופן אותנטי, ללא חשש מביקורת סביבתית. נערות המתמודדות עם אנורקסיה נרווזה מדברות על רשימה ארוכה של חולשות שהן חוות בעצמן ולעיתים קשה להן להבחין אם הן מאמינות לחולשה כלשהי או שמדובר בהפנמה של קול חיצוני שמקורו בשיפוט חברתי או משפחתי, ללא הבחנה בין העובדות המציאותיות ובין הקול המופנם.

מתי: מעולם לא השתתפתי בכיתה. נהגתי לשוחח עם המורות רק אם הן פנו אליי. בחרתי בתיכון שאליו אני הולכת כדי להישאר קרובה לחברה הטובה שלי. פחדתי שאם לא נהיה יחד, ייווצר ריחוק. היום אני מבינה שלא באמת הקשבתי לעצמי, והשתכנעתי שזה מה שאני צריכה ורוצה. זו הייתה טעות. בבית הספר יש לי צורך לשמור על התדמית של הביישנית, השקטה והמופנמת. אמנם זה חלק אמיתי בעצמי, אבל לפעמים בא לי להיות שטותניקית. מתוך מחשבה שכולם מכירים אותי כביישנית ושתקנית אני חוששת להתנהג אחרת, חוששת מהתגובה של הסביבה למופע שונה שלי, אולי לא יבינו או לא יקבלו אותי. גם התרגלתי להסתיר רגשות ותכונות. לדוגמה, כשהייתה הרקדה בבית הספר, נורא רציתי לרקוד כמו כולן אבל הרגשתי שזה לא תואם לאיך שכולם מכירים אותי.

כשבן הדוד שלי נהרג בתאונת דרכים הגבתי באיפוק, כפי שחשבתי שאני אמורה להגיב. הרי לא כל כך הייתי קשורה אליו, לפחות ככה אחרים חשבו. אבל לי זה היה קשה מאוד. נראה לי שהכחשתי מול עצמי את הכאב והעצב. ככה הכול הידרדר והתחלתי להתעסק עם אוכל. אני מרגישה שאני לא רוצה להיות ככה יותר! למה לאחרים מותר להביע את עצמם ולי לא? חוסר הצדק הזה מקומם אותי.

לעיתים קרובות ביטחון עצמי ירוד מניע את הבנות לחיפוש אישורים מהסביבה, מה שכמובן מחמיר את תפיסת העצמי הירודה שלהן. ישנן נערות מעל גיל 20 שאף שהן גרות לבד הן מתקשרות לאימן לפחות שש פעמים ביום לשם התייעצות בנוגע לענייני יום־יום רגילים.

נערות עם רגישות יתר, פחדים או תסמינים חרדתיים מפעילות או מאפשרות לסביבה (לא תמיד במודע) להפעיל עליהן הגנה - במקרה הטוב, הגנת יתר, במקרה הפחות טוב, פולשנות ובמקרה הרע דורסנות. לרוב זה נעשה מכוונה טובה ובתגובה ל"שבריריות" של הנערה, אך התוצאה היא החלשה של הנערה, שמתקשה להנכיח את העצמי שבה באופן אותנטי. בטיפול אנחנו מסייעים להפריד בין להיות מופעלים על ידי הפחד ובין להיות מופעלים על ידי סכנה. המטרה היא שסכנה תפעיל אותנו ולא פחד.

אחת הנערות ביטאה זאת בתמונה של עצמה כמריונטה (איור 2): "אני כמו בובה. אימא קופצת ואומרת במקומי מה שצריך להגיד, מתקשרת עבורי לחברות ולרופא. בשביל מה לטרוח?"

הצורך המוגבר באישור או תיקוף פותח את הדלת לפולשנות. הנערה נמנעת מהפעלת עמדה אסרטיבית שעוצרת את הפולשנות של האחר, מחשש להיות תוקפנית, להעליב או לאבד את האהדה. התוצאה היא שימור "ריקוד" שמדגים תלות, שבגינה הנערה לא מאפשרת לעצמה הנכחה מלאה ואותנטית אלא נוכחת באופן מצומצם, מגביל, חיוור, מרַצֶה, כדי לא לאבד את אהדת האחר. ריקוד כזה עשוי להוביל אימא לדבר בשם הנערה, לחשוש בשמה ולבחור מה נכון לה. הכוונות טובות, אך אלו אינן מחפות על הנזק שנגרם בגין החלשת הנוכחות העצמית של הנערה. נערות כאלו עלולות להדגים ריצוי והיטמעות בדעות או בזהויות חיצוניות (תרבות, הורים) או לחלופין להפגין רודנות ותלות קיצונית בהורים.

מביטחון עצמי ירוד אל אשליה של 'אל־אנושית'

מקצת הנערות מתארות תחושות התעלות כשהן מצליחות להסתדר "בלי אוכל". מבחינתן הצמצום הוא חלק מהפנמת המסר "איזהו גיבור? הכובש את יצרו". שליטת היתר מספקת חוויה גרנדיוזית של השגת הפנטזיה להיות אל־אנושית ולא להזדקק לאוכל. ככל שדפוס שליטת היתר מוקצן הוא עלול להיעשות כפייתי עד כדי תחושה של אובדן שליטה עליו.

רוני: אני חוששת מהטבה במצבי. החשש הוא שאם לא אהיה חולה אצטרך לעמוד בציפיות הגבוהות שלי מעצמי. מבחינתי אני חייבת להיות מושלמת [במראה, בריקוד].

מטפלת: נשמע שמבחינתך להשתחרר מה"א פרושו להשיל זהות אחת ולהחליף אותה בשנייה. את מודעת לעובדה שהציפיות הגרנדיוזיות מכניסות אותך לדריכות, למרות שהן לא תמיד מעוגנות במציאות?

רוני: בתקופת השירות הלאומי ציפיתי מעצמי לתפקוד לא הגיוני. שנים הייתי בטוחה שזו רמת התפקוד הנורמטיבית הנדרשת.

מטפלת: כמו הציפייה לגוף עם רזון לא מציאותי.

אלה: אני מודה שקשה לי מאוד לקבל עזרה. מבחינתי, כשאני מבקשת עזרה אני נכנעת לחולשה, וגם יש לי פחות שליטה על אופן ההתמודדות עם הקשיים.

מטפלת: את מדברת על סתירה פנימית. מצד אחד את תופסת את עצמך כמישהי שרוצה שיעזרו לה, אך מצד שני כשאת זקוקה לעזרה את מרגישה מאוימת מלאבד את עצמך.

אלה: בתוך האפשרות של להישען ולקבל עזרה יש מעין הסכמה עם היותי בת אדם, עם כל הפגמים שיש בכך.

מטפלת: כשאת נעזרת את יותר אמיתית עם עצמך אבל בו בזמן, המפגש עם החולשות שלך והיותך כמו כולם ולא מעבר לכך, לא פשוט לך.

אחד ממצבי הקיצון שנפגשים בהם בטיפול בה"א הוא השאיפה לשליטה טוטאלית ביציאות. באופן לא־מודע ישנן נערות שמפעילות על מערכת העיכול שלהן את מה שה"א מפתה אותן להפעיל על הגוף שלהן - ניסיון לשלוט על "דרך הטבע".

אסתי: לא מסוגלת ללכת לשירותים כי אולי ישמעו אותי מתרוקנת. אבל יותר מזה אני לא אוהבת את הפעולה עצמה, לשחרר. מרגיש חוסר שליטה.

שולמית: בבוקר לפני שאני יוצאת מהבית אני חייבת להיות בשירותים לפחות חצי שעה. חייבת להתרוקן. לא מסוגלת לצאת מהבית לפני שהתרוקנתי. לכן אני מכוונת שעון לחמש בבוקר כדי להספיק לוודא שהתרוקנתי. למרות זאת, יש ימים שאני מגיעה לעבודה באיחור כי זה לוקח הרבה זמן.

לעיתים הצורך לשלוט ביציאות גורם לכך שהנערה מתקשה לצאת מהבית כי לא הצליחה להתרוקן קודם. לחלופין, ישנה תחושה שבכל פעם שהיא אוכלת היא חייבת שתהיה יציאה, גם בגלל הרצון שהיציאה תגיע בזמן שנוח לה וגם כי חשוב לה לצאת מהבית כשהבטן מרוקנת. דפוס של שליטת יתר ביציאות גורם לסבל ולהתעסקות מחשבתית קיצונית עד אובססיבית. בטיפול מדוברות המשאלות הגרנדיוזיות לשלוט בדינמיקה הטבעית של הגוף במקום להיות קשובה לצרכיו. הנערה מתייחסת אל הגוף כאל אובייקט שצריך לעשות את מה שהיא רוצה - זו הדרך היחידה שבה היא נפגשת עם הכוח והיכולת שלה, אף שהיא יודעת שמדובר בדרישה לא הגיונית.

הפרעות אכילה כמנגנון מווסת תחושות ודחפים

רוב בני האדם חווים רגשות עוצמתיים ואינטנסיביים כקשים להתמודדות וכמחייבים הפעלת מנגנונים של ויסות רגשי. ליקוי בכישורי ויסות רגשי (self-regulation) דווח כקושי מרכזי בה"א בכלל ובאנורקסיה נרווזה בפרט. ויסות רגשי הוא היכולת של הפרט להפעיל שליטה עצמית על התחושות שלו Frank et al, 2019)‎), נושא שיורחב בפרק 6.

מקצת הבנות הלוקות בה"א מדווחות על מרכיב מולד של קושי בוויסות רגשי ותפקוד לקוי במערכת הניהול (executive functioning), שמתבטא גם בתסמינים של ADHD, בקושי לזהות את התחושות השליליות, להמשיג אותן ולמצוא דרך חיובית לפרוק אותן. קושי זה גבוה במידה ניכרת אצל נערות עם ה"א בהשוואה לנערות ללא ה"א Burr et al., 2021)‎). ביטוי הפוטנציאל הגנטי בנוגע לוויסות הרגשי נמצא באינטראקציה עם הסביבה ובעיקר עם חיזוק רציף של ביטחון פיזי, תזונה מתאימה והזנה רגשית. ללא התקשרות (יחסי קרבה וקשר) בטוחה, מגוננת ונטולת עקה, המוח האנושי מתקשה להתפתח באופן מיטבי.

פיטר פונאגי (Fonagy) דיבר על החשיבות של תפקוד רפלקטיבי - היכולת של הפרט להיות רגיש למצבים פנימיים אצלו, לזהות אותם נכונה, להעריך את משמעותם ולנבא לאן יובילו. לפי פונאגי, תפקוד רפלקטיבי כולל את היכולת להביע במפורש מחשבות בנוגע לאמונות או לתחושות ולא רק לדווח עליהן. בין השאר, מדובר ביכולת לייחס מצבים מנטליים לעצמי ולאחר בדרך מתאימה: הכרה בכך שאנשים שונים רואים דברים אחרת, הכרה בכך שהמצב המנטלי עשוי להשפיע על הפרשנות להתנהגות של אחרים, הכרה בהבדלים בין הנראות של המצב על פני השטח ובין מה שמרגישים כלפיו, הכרה בכך שהמצב המנטלי עשוי להשפיע על התנהגות של אחרים, מודעות לאיך אני נתפס בעיני אחרים ולעובדה שזה עשוי להיות שונה מאיך שאני תופס את עצמי (2012 Fonagy et al.,‎).

רמת תפקוד רפלקטיבי נמוכה יחסית עשויה להיות קשורה לצורך הגנתי להישמר מפני הצפת רגשות לא־נעימים שקשה להכילם. במצב שבו הדמות המטפלת נענית לצרכים הפיזיים והרגשיים של התינוק באופן מותאם ("התקשרות בטוחה"), הוא לומד לזהות את ההשתקפות שלו בעיניה וכך מייחס מצבים מנטליים של האחר לחוויותיו. באופן הזה התינוק לומד להבין את התחושות שלו, וזה הצעד הראשון להתפתחות יכולת ויסות עצמית ושליטה. לעיתים קרובות נערות בעלות רמה נמוכה של בשלות, המתקשות להבין את פשר התחושות השליליות שלהן, להמשיג ולבטא אותן, עושות זאת באופן לא־מודע דרך הגוף. נערה שגדלה בסביבה שאינה מעודדת פיתוח ייצוג והבנה של מצבים מנטליים, לומדת לא לסמוך על ההבנה שלה את עולמה הפנימי אלא נצמדת לקריטריוני חוץ או לחלופין לתרבות המשפחתית, בניסיון להשיג תחושה של שליטה והבנה של חוויותיה הפנימיות (Fonagy et al., 2012).

מיקה: בארוחת שישי היו רעמים חזקים. אמרתי לאבא שאני מפחדת. אבא התייחס בביטול ואמר: "מזה לפחד? תפחדי מיתמות, מאלימות, רעמים הם צרות קטנות".

מטפלת: מותר לאדם לבכות על צרות קטנות. לא רק על אסונות.

מיקה: אמרתי לעצמי שאפילו לפחד אסור בבית הזה. כך גדלתי ואלה הנורמות שהשתרשו בי. אני זוכרת פעם שבכיתי ליד אבא והוא אמר לי להפסיק את המניפולציה. מאז הפסקתי לבכות לידו והקפדתי לשדר לו שאני חזקה.

מטפלת: לדעתי בכי אינו שולל חוזק, בכי הוא עוד תגובה רגשית אנושית.

מיקה: מסכימה, אבל, לא הצלחתי לבכות בכי אמיתי. אני מרגישה עצב אבל הוא לא מתורגם לבכי.

מטפלת: האם בכי נתפס כסימן לחולשה?

מיקה: כן, ילדה גדולה לא אמורה לבכות.

מטפלת: את יודעת שדמעות רגשיות (בשונה מדמעות רפלקס שמופרשות בתגובה לגירוי העין) מכילות כמויות גדולות של הורמוני לחץ כמו אדרנלין וקורטיזול וההפרשה שלהן מפחיתה לחץ? קיימים דיווחים שאחרי בכי יש שיפור משמעותי במצב הרוח, אבל השיפור מתגמד כאשר הבכי מוביל במקביל לתחושות אשמה על עצם הבכי. בכי לא מצביע על בעיה, בכי מצביע על מנגנון וויסות שנכנס לפעולה.

מיקה: לא ידעתי. האמת שלפעמים כשאני בוכה לבדי בחדר באמת יש לי הקלה.

מטפלת: ומה לגבי חרדה, לחץ, דאגה, כאב, האם גם רגשות אלה אסור לבטא? האם הם נחשבים כחולשה?

מיקה: כן. האמת היא שכשאח שלי מתפרץ, אבא תמיד מבקש שירגיעו אותו, זה מעביר מסר שחייבים להשתיק תחושות שליליות. מותר לך להיות חלש אבל לא להראות את זה.

מטפלת: ואיך המסרים הללו השפיעו עלייך?

מיקה: הם גרמו למנגנון של ניתוק רגשי, או כשאני מרגישה, אני שומרת על פסאדה ובלילה לא מצליחה להירדם. זה עובר בוורידים ואת סופגת.

מטפלת: ומה המחירים של העדר לגיטימציה לבטא תחושות שליליות?

מיקה: אז אני מרגישה שאסור לי לאכול ובעיקר מרגישה שאני שופטת את עצמי, שאני לא בסדר.

מטפלת: אני תוהה, האם את יכולה לראות כמה זה משתק אותך? כמה זה עוצר את הצמיחה והגדילה? את היציאה לחיים עצמאיים?

מקצת הנערות חוששות לבטא תחושות שליליות, לא מפני שלא ניתנה לכך לגיטימציה בבית אלא מפני שהן חוששות לאבד שליטה על היציבות הרגשית שלהן עצמן (Petersson et al., 2021). קשיי ויסות או תחושת הצפה, כדיווחי הנערות, קשורים לחוויות רגשיות ובעיקר לתגובות עוצמתיות ולעיתים חסרות פרופורציה. בהעדר יכולת להכיל תחושות אלו או העדר תרגול של שיח רגשי או השגת פורקן דרך בכי, לדוגמה, נערות רבות חוששות שאם תגבנה באותנטיות "זה יהיה כמו לירוק אש, כי העוצמות שיש בתוכי הרסניות".

מצוקה שהתעוררה ולא קיבלה מענה מווסת באמצעים חיוביים (המשגה, תקשורת ישירה, שיתוף, הרגעה, בחינת אפשרויות התמודדות חיובית, תמיכה חברתית) מפעילה את המערכת ההישרדותית הפיזיולוגית האוטונומית של "הילחם או ברח" (fight or flight) ודפוס הימנעות מכאב (harm avoidance). מנגנון הימנעות מכאב נתפס כמיטיב ואף הכרחי להשגת תחושת הקלה. הימנעות עשויה להתבטא באיפוק, הדחקה, הכחשה ואף תסמינים פסיכוסומטיים - כלומר, הגוף מדבר עבור הנערה. לחלופין, הנערה עלולה להסיח את עצמה מהמצוקה דרך הפניית הקשב לעיסוק חיצוני (לדוגמה, צמצום ומרדף אחר רזון או למידה כפייתית) או דרך acting out - ביטוי המצוקה בהתנהגות קיצונית, כגון ביצוע חתכים להשגת הסחה והרגעה, הישאבות ל"התמסכנות" שמשמשת מעין בועה המגוננת מהעולם החיצוני וממגוון התחושות השליליות שמזומנות לנערה בעת מצוקה (Golan and Mozeikov, 2020).

נערות המתמודדות עם ה"א דיווחו על צורך להקהות תחושות שליליות שמתעוררות בעקבות חוויה של אובדן שליטה, אובדן תחושת שייכות, אובדן תחושת ערך, אי־ודאות ולעיתים דיכאון. היסחפות לעיסוק אובססיבי כפייתי במה אוכלים וכמה אוכלים, בבחירת מזון בריא או בדירוג הגוף דרך מרדף אחר רזון מהווה הסחה מהתחושות השליליות שהפרט לא הצליח לווסת ומספקת תחושת הישג והצלחה לפחות בטווח הקצר, ובכך נותנת חיזוק "מזויף" לביטחון העצמי (Juarascio et al., 2020).

לדוגמה, המקרה של אלמה: לאחר חודשיים בטיפול, יצרה אלמה במסגרת הטיפול באמנות מְכָל מפלסטלינה ומילאה אותו בלבבות, פרחים, פרפר ודשא, בצירוף דימוי של מים זורמים ומגלשה שמובילה החוצה. פנים המְכל שונה מהצד החיצוני האפור. אלמה הסבירה שהיצירה הזאת מבטאת משאלה להביע את עצמה ולבטא רגשות פנימיים. היא שיתפה בכך שמורות אמרו עליה שהיא "מים שקטים חודרים עמוק". אף שדיברה מעט ולא חשפה את עצמה, הן הצליחו לקלוט את העולם הפנימי העמוק שלה. ואולם אם הייתה מציגה את הרגשתה כיום, הייתה מכסה את הכול בשחור, כביטוי לדיכאון.

מטפלת: כשהיו קשיים בלימודים והרגשת שאת נשארת מאחור, את מי שיתפת?

דורית: אף אחד. התביישתי. איך יכול להיות שאני לא מסתדרת. אני הפרפקציוניסטית, שתמיד מסיימת מה שאני מתחילה, וכאן אני מוותרת. לא שיתפתי בקושי העצום שהרגשתי או בהרגשה שאני מאבדת שליטה על החיים. לא הבנתי שה"א הייתה הדרך להחזיר לעצמי תחושת שליטה.

מטפלת: אני שומעת שנמנעת משיתוף ומקבלת עזרה, ברחת לעסוק במשקל ובאוכל, וכך בעצם ה"א גזלה את היכולת ללמוד.

דורית: חירטטתי את ההורים ואמרתי שהתואר לא מעניין אותי. לא יודעת למה לא אמרתי את האמת.

מטפלת: אולי פעל כאן דפוס הימנעות. מה איים עלייך, שהופעל דפוס ההימנעות?

דורית: פחדתי לחשוף שאני לא מספיק חכמה כמו שחשבו והתביישתי לספר שיש לי ה"א.

מטפלת: לאילו נורמות משפחתיות צייתת כאן? לפעמים נורמות משפחתיות שמות על ידינו כבלים שמקשים עלינו להשתחרר, להתפתח, לגדול, לבנות עצמאות, וכל זה עובר גם דרך כישלונות, עצב, בכי, חולשות - וזה נורמלי.

דורית: אצלי בבית זו בושה להיכשל.

מטפלת: אני מבינה שאת מרגישה משותקת, כשחלק מהשיתוק קשור לנורמות משפחתיות: לא להפגין חולשה, לא להיכשל, לא לעלות במשקל, וכל אלה אוזקים את ידייך. מובן שההורים לא מתכוונים לעשות רע או להיות סוהרים, כנראה גם הם לכודים, לכן אחת המטרות שלנו היא לנסות לערער על הנורמות והאמיתות המשפחתיות כדי שתוכלי להוציא את עצמך מהשיתוק.

בספרות מדווח שאצל חלק ניכר מהסובלות מה"א שהן בעלות דפוס של הימנעות (Maher et al., 2021) ובריחה (harm avoidance) מהבעיה הרגשית הראשונית, מתרחשת העתקה של זירת הקרב לכיוון של "שדרוג" העצמי דרך הגוף, או לחלופין לכיוון של אסטרטגיות צמצום / התרוקנות להשגת תחושת שליטה על המצב או לצמצום שטח המגע עם תחושת הכישלון האישי בהשגת "עצמי שווה ויציב". הבריחה מתרחשת גם דרך הפחתת ההנכחה העצמית והיבלעות באג'נדה חיצונית כלשהי (זו של ה"א או זו של הקבוצה המשפחתית או החברתית).

מקצת המתמודדות עם ה"א הן בעלות ליקוי בוויסות הדחפי - מצב שמתבטא באימפולסיביות, קושי להפעיל שליטה עצמית או משמעת עצמית, כפי שנמצא פעמים רבות במי שמאובחנים עם ADHD וכן בנערות שדיווחו על צריכת סמים חוזרת. הליקוי בוויסות הדחפי מיוחס לליקוי בתפקוד של מערכת הניהול (executive functioning), שמתקשה להניע את הפרט לדחיית סיפוקים ולקבלת החלטה מושכלת. הפרט נוטה להעדיף השגת תחושת הקלה, הנאה או לחלופין ריגוש, על אף שברור שזה תגמול שמשרת אותו בטווח הקצר בלבד (Howard et al., 2020).

רבות מהנערות מסתירות את התוקפנות באמצעות "מסֵכה" של "הכול בסדר". לחלופין הן מאפשרות לתוקפנות להשתחרר אך ורק בחסות ה"א. הן מתפרצות, מפעילות רודנות מול ההורים ובני המשפחה, שחוששים לאבד את בתם ומתקשים לעצור אותה. התוקפנות עשויה להיות מופנית כלפי עצמן באקט של פגיעה עצמית פיזית (הרעבה, ביצוע מכוון של חתכים, כוויות עצמיות ועוד). שיעור האובדנות על רקע קושי בוויסות עצמי וחשיבה מעוותת בקרב מאובחנות עם בולימיה גבוה פי 7-8 מהסיכון לאובדנות בקרב בנות גילן ללא ה"א (‎Pisetsky et al., 2013).

לדוגמה, לילי תמיד נכנסת לחדר כשעל פניה מבע אדיש. זו דרכה לשלוט בחשש מתגובות מוקצנות שלה, שמא יתגלה מה מתחולל בעולם הפנימי שלה. היא מודעת לפער בין הסערה הפנימית ובין המבע האטום שלה, ומודה שהיא "מרגישה את התחושה של זיוף".

לילי: לפעמים אני מרגישה שכל ה"א היא זיוף. אני הרי יודעת שאין לי בעיה לאכול ואני אוהבת אוכל, זו פשוט הדרך שלי לעטות את המסכה של "לא יכולה לאכול", ואז אני מזדהה עם זה ואוכלת פחות.

מטפלת: לפעמים אדם שמזייף מפסיק להאמין לעצמו.

לילי: אבל זו אני.

מטפלת: זיופים זו התנהגות ולא זהות. כאן בטיפול יש לך הזדמנות לתרגל נוכחות אותנטית והשתחררות מהמסכה.

דלית: מאז שהתחלתי לעלות במשקל ולהתחזק, אני פחות שותקת ומביעה את דעותיי. כשאח שלי קילל, אמרתי לו שההתנהגות התוקפנית שלו תביא לכך ששום בחורה לא תרצה להיות איתו. הוספתי, שכדאי לו לפתח דעות משל עצמו ולא להיות מושפע מהדעות הקיצוניות והתוקפניות של אבא.

מטפלת: אנחנו קוראים לזה לפתח תהליכי ביקורת (critique) חיוביים. נשמע שהיום יש לך כבר יכולת משלך לא להיפגע ולא להיעלב ממנו ולעצור את המריבה. איך זה עבורך להיות מסוגלת להפריד את עצמך מהתוקפנות שקיימת בבית?

דלית: זה כיף ולא כיף, כי אז מתחילים לרדת עליי ולהיות נגדי. גם אימא לא אוהבת "x, y", אבל היא לא מצהירה על כך, אלא אומרת שכל אחד יעשה מה שטוב לו, ושיהיו בשלום.

מטפלת: אני שומעת שלמדת מאימא לא לתרגם את הדעות שלך לתוקפנות.

הפרעת אכילה כקושי לגדול

התנהגות ילדותית או נסיגה להתנהלות ילדית היא מצב מוכר בעולם של ה"א. בחורות בוגרות שידועות כמתפקדות ואחראיות עשויות להפעיל את הסביבה שלהן להחליט עבורן, לקחת אותן ממקום למקום, לעשות במקומן דברים שברור שהן יכולות לעשות בכוחות עצמן. ההתנהגות הילדית עשויה להצביע על עיכוב בהתפתחות הרגשית או תגובה לאירוע טראומטי (גירושי הורים, פגיעה ותקיפה מינית, PTSD), כשהנערה מתקשה להכיל את התחושות שהתעוררו בעקבותיו או להפעיל התמודדות חיובית כגון להיעזר במערך התמיכה המשפחתי / חברתי להשגת ויסות רגשי.

פעמים רבות ה"א נכנסת במקומות שבהם קשה לילדים לגדול. המשימה ההתפתחותית של המתבגרים היא להשלים את תהליכי הספרציה־אינדיווידואציה (נפרדות ובניית העצמי כישות נפרדת) הדרושים לבניית כוחות, עצמאות ואחריות בחיים הבוגרים. בקרב מתמודדות עם ה"א התהליך הזה מעוכב. הן מתקשות להתנתק מהתלות בהורים, נשענות עליהם ומתקשות לבנות כישורים להתמודדות עם החיים הבוגרים. לעיתים הקושי בהשגת נפרדות נולד או משתמר על רקע יחסים לא טובים בין זוג ההורים. במצבי גירושין, כשהנערה חווה את אחד ההורים כבודד או זקוק להסחה דרך התעסקות בהורות, היא מרבה להישען עליו. בטיפול מעודדים הורים להפעיל דורשנות לקבלת אחריות למול התנהגויות ילדותיות ולסרב לפעול במקום הבת בתחומים שאמורים להיות באחריותה. גם אם הנערה נפגעת, זה מעודד ספרציה ובניית כישורי חיים בוגרים.

במסגרת הטיפול באמנות, אימא של נערה מתארת אותה ביצירה שכשהגיעה למרפאה הייתה "נמוכה" תרתי משמע, מפוחדת, "ללא קול" (דימוי פלסטלינה ימני) ועכשיו (דימוי שמאלי) היא פורחת, צמחה תרתי משמע, מכירה בחוזקות שלה, מעזה להתבונן לא רק עם העיניים, מבחינה בין טוב לרע ובעיקר צולחת את גיל ההתבגרות בביטחון ובמודעות עצמית. גם בני המשפחה של החולות מושפעים במידה לא מבוטלת על ידי ה"א ולא פעם נגררים לוויתור על חיים מלאים כדי לשמור על קשר עם הנערה שלכאורה מעדיפה את ה"א על פניהם או מתקשה להימנע מכניעה לתכתיביה. לא פעם הסגידה העוצמתית לה"א גורמת לנערה להפעיל תוקפנות עד כדי רודנות מול בני המשפחה, גם כשהם מנסים לסרב ולהיכנע לתכתיבים של ה"א.

מאי: הזלילות והבולמוסים הם בלתי נשלטים. מתרחש מעגל של האבסה, עלייה ברמת החרדה שמא אעלה במשקל ותחושות של כעס על עצמי ובושה ואחר כך צומות וחוסר רצון להיות בקשר עם אנשים.

מטפלת: שמת לב שהתיאור שלך הוא דרך המשקפיים של ה"א, כאילו אין הפרדה ביניכן.

מאי (בעיניים דומעות): כבר שכחתי מי אני ב-8 החודשים האחרונים.

מטפלת: מי את מתחת לשכבות של ה"א?

מאי: אני אדם שאוהב את חיים, אוהב לצחוק ולהצחיק. נהייתי אדם דיכאוני, אני ממש מפחדת מהחיים. כל החיים הייתי אדם ששם לעצמו מטרות ועומדת בהן. גם החברותא הייתה חשובה לי, והכול נעלם. בימי שישי בערב כשההורים הלכו לסבים ולסבתות נהגתי להצטרף אליהם. לאחרונה הפסקתי, ואני לא נענית להפצרות של אימא, כי אני לא מצחיקה. אבדה לי שמחת החיים והיכולת להסתכל על החיים כדבר טוב. קודם הייתי עצמאית, עשיתי הליכות, רכבתי על אופניים, הלכתי לבד לים ולקניון, ובשנים האחרונות יש לי פחד להיות לבד. אני נכנסת לחרדה וחושבת איך אעביר את היום במיטה אחרי שאטרוף את כל הבית.

מטפלת: בלי השכבות של ה"א את מצחיקה וצחקנית, מלאת שמחת חיים, עצמאית ועושה פעילות ספורטיבית של הליכות ורכיבה על אופניים. ואת כל אלו ה"א לקחה ממך, או שהיא מסתירה את האיכויות הללו או אולי מעמעמת אותן?

מאי: נכון. יש פעמים שאני יכולה להישאר לבד בבית ללא חרדה, אבל לרוב גוברת הסכנה שאוכל כל מה שבבית, שאצא לקנות אוכל, שאקח אוכל מההורים ואז אני מעדיפה לא לצאת מהמיטה.

מטפלת: ואיך ה"א השפיעה על היחסים שלך עם ההורים?

מאי: בשנים האחרונות היחסים טובים. אני מרגישה שבמהלך השנים ההורים עטפו אותי בהגנה. לא יודעת למה, אבל אולי משום שאני בת יחידה. אבא התייחס אליי בסלחנות כשהתחלתי לעשן גראס בכיתה י"ב, למרות שעישנתי בצורה מוגזמת. הייתי רוצה שההורים יהיו יותר נוקשים איתי.

מטפלת: מה זה היה מאפשר לך?

מאי: בדיעבד הייתי רוצה שאבא יעיף אותי מהבית בגלל העישונים. היום הבולמוסים גורמים לי לישון כמו מתה, כי הגוף עייף ולא צריך לקחת אחריות על החיים.

מטפלת: האם את מתייחסת אל הבולמוסים כמשהו שנותן לגיטימציה לא לקחת אחריות ולא להתבגר?

מאי: בטח. הייתי רוצה לקחת אחריות על עצמי ולהיות מסוגלת לצאת מהבית, אבל אני לא מצליחה. נהיה לי נוח להיות חולה ולקבל פטור מהחיים. אם אני מקיאה או עושה בולמוס יש לי פטור מהחיים, פטור מאחריות.

מטפלת: מלבד מה שקשור לה"א, אילו שינויים אחרים היית רוצה שיקרו בחייך?

מאי: אני רוצה להיות פחות תלותית בהורים. רוצה להיות אחראית שאתעורר בבוקר, לשים שעון ולקום ולא לסמוך על זה שההורים יעירו אותי. אני הבאתי את זה על עצמי דרך העישון, המריחואנה, האלכוהול, התחברות עם אנשים שעשו לי לא טוב. נהיה חוסר ביטחון באנשים ובעצמי.

הפרעת אכילה כייצוג לאיבוד אמון בסיסי ביחסים בעקבות טראומה והפרעת דחק פוסט־טראומטית

מרבית הנשים הבוגרות עם ה"א מדווחות על היסטוריה של אירועי טראומה בין־אישית (Mitchell et al., 2012). טראומה עשויה להיות תוצאה של הזנחה הורית בילדות, אלימות פיזית או רגשית, ניצול מיני, פגיעה מינית או אלימות מינית וגם חרם חברתי, ובימינו אף אלימות ברשת.

הפרעת דחק פוסט־טראומטית (Post Traumatic Stress Disorders) היא תגובה מאוחרת או ממושכת לאירוע או לדחק קצר או מתמשך. כשהמערכת הנפשית בעת טראומה לא מסוגלת להכיל ולעבד את האירועים ומתרחשת הצפה שלא עוּבְּדה גם מאוחר יותר, החוויה "לא נכנסת למגירה" של זיכרון היסטורי, אלא נשארת על "המדף" והופכת לזיכרון שממשיך להיות משוחזר במוח דרך פלשבקים. כאשר זה מתרחש באופן שאינו נשלט, האדם עשוי להרגיש כאילו הוא "חי מחדש" את אותו הרגע, והוא אינו מסוגל להבחין בין זיכרון היסטורי והתחושות שחווה בטעות כמשהו המתרחש בהווה. לכן ניתן לתאר פלשבקים כחוויות אישיות שעולות למודעות של האדם באופן שאינו הכרתי.

נערות ונשים שחוו התעללות פיזית או מינית מדווחות על שיעור גבוה יותר של דיכאון, תסמינים דיסוציאטיביים תסמיני PTSD, דימוי עצמי שלילי ודימוי גוף נוכחי שלילי Coonvertino et al., 2022)‎). יש לזכור, ש־75% מהאוכלוסייה חווים בגיל כלשהו אירוע טראומטי כלשהו, ובכל זאת, תסמינים פוסט־טראומטיים מופיעים בקרב 8% בלבד. מה שאומר שישנה פגיעות ראשונית, אולי גנטית, להתפתחות תסמינים של פוסט־טראומה (Mills et al., 2011).

טראומה עלולה לגרום לשינויים במערכת העצבים במוח, שבין היתר, גורמים לליקוי בוויסות רגשי, לתגובתיות לא מותאמת, לעיוותי חשיבה, להשלכה של הדינמיקות הרגשיות על הגוף ולנתק בין המודעות ובין התחושות הפיזיולוגיות (דיסוציאציה). דיסוציאציה היא תסמין משותף לה"א ולאנשים עם סינדרום פוסט־טראומתי.

טראומה בבסיסה היא תגובה ביולוגית בלתי שלמה, בעוצמה גבוהה, לאיום שקפא בזמן. מצב הקיפאון מנע השלמה של הפעולה המתאימה ושחרור האנרגיה העצומה שאצורה בגוף לצורך הישרדות. האנרגיה הזאת מתקבעת לדפוסים של דריכות עצבית־שרירית. התגובות העצביות־שריריות האלה משמרות מצב של עוררות קיצונית, שנעשית כרונית ופוגעת בתפקוד מערכת העצבים המרכזית. אנשים שחוו טראומה התקבעו במצב של עוררות.

שכחה דיסוציאטיבית היא מנגנון הגנה שנועד אולי לשמר את מערכת ההתקשרות עם הדמות שתלויים בה או לשמור על עקביות פנימית כחלק מצורך הישרדות רגשי. ילדים לא יכולים לשרוד ללא התקשרות, ולכן נדחקים להעלמת זיכרונות קשים מהתודעה. זיכרונות אלו עלולים להתעורר ולהפעיל תסמינים גופניים כדרך לתקשר את האירוע שבו הילדה / הנערה הייתה חסרת אונים או נוצלה או לא קיבלה את מה שהייתה ראויה לו, או שנפשה נדרסה, תומתה נפגעה. הנערה שחוותה טראומה מוצאת את עצמה במצבים של עוררות יתר - אי־שקט עוצמתי שהיא מתקשה לכבות - המהווה ביטוי להיתקעות המערכת של הילחם או ברח (fight or flight), שמופעלת בעיתות סכנה, ושחזור של חוויית האימה. לעיתים, ללא הסיפור עצמו קשה מאוד להשתחרר מהפלשבקים האלה. העובדה שישנו זיכרון ברור עם רצף של האירוע חשובה מאוד להתרחשות תהליך ההחלמה. מה שחשוב לפתרון הטראומה הוא ההשלמה של התגובות הלא־שלמות לאיום והשחרור של האנרגיה שבא בעקבות זאת.

מחקרי דימות דיווחו על ארבעה מעגלים עצביים שנמצאו לקויים בתגובה לפוסט־טראומה:

• הפרעה בוויסות הרגשי שנגרמה מתת־פעילות של הקורטקס הקדם־מצחי ודומיננטיות של ה"מוח הרגשי".

• הפרעה בתגובה לאיום - בעקבות פעילות מוגברת של האמיגדלה והמערכת הלימבית.

• תגובה מופרעת בנוגע לאיום, שנובעת מקישור אסוציאטיבי בהיפוקמפוס לזיכרון חם של אירוע טראומטי ותגובה מוגברת של האמיגדלה לכל איום.

• ליקוי בלימוד מחודש של תגובות מותנות שקשורות בפחד.

נערות עם ה"א והיסטוריה של טראומה מסבירות שה"א היא אמצעי להקלת המצוקה דרך הסחה, בייחוד כשישנם תסמינים של זיכרונות חודרניים ופלשבקים. עיסוק טורדני באוכל ומשקל מספק בטווח הקצר אשליה של ויסות הן באמצעות הסחה והן באמצעות התנהגויות מפצות, שנותנות תחושת פורקן כשמתקשים להכיל תחושות שליליות.

השליטה על המשקל או על האוכל מספקת אשליה לתחושת שליטה כללית כ"פיצוי" לעובדה שטראומה בילדות מכל סוג שהוא נחווית על ידי הקורבן כחוסר אונים ואובדן שליטה בכלל ובגוף בפרט. תחושת שליטה מושגת גם דרך דחיית התפתחות מינית, הרחקת הנשיות ויצירת חיץ שנחווה כמגן על הנערה מהעולם. ישנן נערות שמשתפות בצורך להימנע מאכילה כי זו יוצרת אצלן אסוציאציה לכורח בפעילות אוראלית שקשורה בפגיעה או כאמצעי להעניש את עצמן (לא ראויות להזנה) או את הגוף (ששיתף פעולה) או את הסביבה (שלא ראתה) (Brewerton et al., 2022).

במרבית המקרים מתאפשר להשתחרר מהתסמינים כשמשתחררים מהמועקה ומהתפיסות המעוותות, ובעיקר מהאשמה שהייתה כרוכה בטראומה הראשונית. המאבק במחשבות הפולשניות של ה"א וההשתחררות ממנה דורשים התגברות על סוגיית האמון הבסיסי שנפגעה וגם התבוננות על דפוסי חשיבה מעוותים והתנהגויות משחזרות, השתחררות מהאשמה ונטילת בעלות על חיים משמעותיים שמבוססים על עצמי מגובש עם מסוגלות אישית ומושפעים פחות מקולות חיצוניים.

מדוע בגיל ההתבגרות?

ה"א מתפרצות לאורך גיל ההתבגרות. בנות שחוות ה"א בגילאי ה־20 ומעלה חוות סוגיות של התבגרות שהופעתן נדחתה מסיבות שונות.

בגיל ההתבגרות מתרחש שינוי הורמונלי שמפעיל רגישויות שונות, מקצתן גנטיות במקור ומקצתן סביבתיות. אצל נערות העלייה ברמות האסטרוגן קשורה לעלייה במסת השומן ולהתעגלות הגוף, לעלייה במשקל ולהופעת הווסת. אצל נערים העלייה בהפרשת הטסטוסטרון גורמת לעלייה במסת השריר וכך מקרבת אותם לאידיאל היופי הגברי. לעיתים השינויים הפיזיים בגוף מתרחשים בזמנים שונים, ולפרק זמן כלשהו נוצר מצג של חוסר פרופורציה או חוסר סימטריה, שינוי שקשה במיוחד להכלה, עד שהשינויים מתאזנים. יתר על כן, אצל נערות השינוי נוגד את אידיאל היופי הנשי בחברה המערבית, שמאופיין ברזון קיצוני, ולעיתים קרובות מצב זה גורר אי־שביעות רצון מהגוף עד כדי סלידה מהשינויים הגופניים האלה. נערות מתארות מגוון תחושות שליליות שקשורות לשינויים אלו, החל במבוכה, בבושה או בהלה, שכן "הסתכלתי במראה וממש לא הכרתי את עצמי. הרגשתי בגוף זר".

רבות מהחולות בה"א מדווחות כי עד גיל 9-10 הן היו מרוצות ממבנה גופן. כשהחלו שינויים שקשורים לגיל ההתבגרות "פתאום ראיתי את הדברים אחרת". השינוי ההורמונלי בגיל ההתבגרות משפיע על מבנה המוח, על החיווט הפנימי שלו ועל פעילותו - שינויים שנועדו להתאים אותו למעבר מהילדות אל הבגרות. השינויים האלה קשורים להפניית הקשב לפרטים ולהתפכחות בנוגע לנושאים שונים, להתפתחות המוח הקדם־מצחי שאחראי לשיקול דעת, לדחיית סיפוקים ולבחירות שמפתחות עצמאות ומבט לעתיד. מנגד, בגיל הזה מתרבים הקישורים בין קליפת המוח הקדם־מצחית למרכז העונג במוח, שמפריש מרקמות במוח ומבלוטת יותרת הכליה את המוליך העצבי דופמין. דופמין הוא מוליך עצבי שאחראי למגוון תפקידים ובהם תפיסה, למידה, חשיבה גבוהה, ויסות עצמי וקשב. כמות הקולטנים לדופמין בקליפת המוח עולה במידה ניכרת בגיל ההתבגרות ומסבירה את הנטייה לאימפולסיביות ורדיפת עונג ללא עיבוד רציונלי, האופייני לבוגר. כחלק מגיבוש התפיסה העצמית, בני הנוער בוחנים את הגבולות הפנימיים והחיצוניים, נוטים להסתכן, להפגין כוחנות וּוכחנות ולהפעיל פחות שיקול דעת ואינטליגנציה רגשית, בייחוד כשהם נצפים על ידי בני גילם. הם מגיבים בעוצמה רבה להתנסויות חדשות, ולכן מפתחים בקלות התמכרויות. הורמוני המין (אסטרוגן וטסטוסטרון) משפיעים גם על המוליך העצבי סרוטונין, שנחשב למפחית רגישות, משרה רוגע ומצב רוח טוב, משרה שינה ומפחית דחפים של תוקפנות ועוררות מינית. סרוטונין נמצא בקשר עם רמות המלטונין, הורמון שמשרה שינה. הירידה ברמה של הסרוטונין והמלטונין קשורה לקושי המדווח של מתבגרים להירדם בערב או לקום בבוקר וגם לתנודות במצב הרוח.

השינוי הקוגניטיבי בגיל ההתבגרות מתבטא, בין היתר, בהתקדמות מחשיבה קונקרטית לחשיבה מופשטת, לצד נטייה לתגובות קיצוניות בנוגע לתחושות שליליות. התהליך של גיבוש זהות אישית לצד פיתוח יכולת ויסות עצמית כרוך לא פעם באי־יציבות רגשית, תפיסה קטסטרופלית של כישלון ביחסים חברתיים או בלימודים ותגובתיות לא פרופורציונלית ושונה ממה שהיה צפוי אצל המתבגר. חלק מעוצמת התגובה קשור לאנרגיות המתפרצות של המתבגרים.

במישור ההתנהגותי, כחלק מהצורך להשתייך והצורך להיבדל בו בזמן, בני נוער נוטים לריבוי השוואות. ההערכה העצמית מושפעת מהמודעות למראה ולשינויים הגופניים וממה שחבריהם חושבים על המראה שלהם.

המצב סבוך במיוחד בקרב נערים ונערות במגמות מחול או ספורטאים תחרותיים בתחומים של ספורט אסתטי או קטגוריאלי, שבהם מושם דגש על משקל ונראות. אין זה אומר שכל העוסקים בספורט מתמודדים עם ה"א. עם זאת, ספורטאיות / רקדניות / דוגמניות נמצאות בסיכון מוגבר לפתח ה"א בשל העובדה שמופעל עליהן לחץ להשגת מראה או משקל מסוים באמצעות הקפדה על תזונה, ואצל בעלי פגיעות רגשית מצב זה עשוי לפתח חשיבה נוקשה ואף ה"א. אחת הנערות שעסקה בתקופת התיכון בספורט תחרותי אמרה:

הכתובת הייתה על הקיר. היה קשה מאוד לשמור על המקום בהישגים בספורט, הביטחון העצמי התערער אם הייתי מסרבת לציית ולא לשתות כדי לשקול קצת פחות ושלא יעלו אותי קטגוריה. הייתי מבולבלת ונשאבתי לאופוריה שסיפקה ה"א בתחילת המחלה. המגוחך הוא שלא ראו שזה תופס כיוון פתולוגי. בהתחלה, כשהצלחתי לרדת במשקל, המאמן החמיא לי. זה חיזק את הביטחון העצמי - ממש היה לי "ירח דבש" עם ה"א. ככל שירדתי במשקל, השמחה נעלמה, ההנאה מההישגים נעלמה, פרשתי מהקבוצה ונשארנו רק אני וה"א.

קבוצת השווים, החברים הקרובים, מכילים את התנודות במצב הרוח, את הווכחנות והלוחמנות ואת התגובות השונות של הנערות לשינויים שהן חוות. מקצתן מתקשות לעדן את התוקפנות שמתעוררת בעקבות תסכולים בתהליך פיתוח עצמי ייחודי ומובדל, מעורבות בחיכוכים בתקשורת הבין־אישית או לחלופין הפעלת איפוק יתר והימנעות מחיכוך כזה, שמא יחוו דחייה. אצל בנות שחוות חרם חברתי החוויה הזאת עשויה לרמז על חולשה כלשהי ביחסים בין־אישיים או במיומנויות חברתיות. חולשה כזו עשויה להיות תוצאה של ביטחון עצמי מופרז או מופחת (מולד או חרדתי או סביבתי), שמפעיל צורך מוגזם לבלוט או להיטמע, או לחלופין לדחוק בחברים לעשות "רק מה שאני רוצה". התנהגויות כאלו גוררות תוקפנות סביבתית. בנות עם ה"א מתארות שכשהן מנסות להידמות למישהו או מישהי מהחבורה ומוותרות על נוכחות אותנטית הן בעצם מוותרות על עצמן, וחוסר הביטחון שלהן בולט ומרחיק.

בחיק המשפחה, הצורך לגבש עמדה עצמאית ייחודית ושונה מזו של ההורים מזמן למתבגרת ולהוריה עימותים שמבטאים את הקונפליקט בין השאיפה לעצמאות ונפרדוּת מההורים (שכוללת חתירה לגיבוש זהות עצמית מובחנת) לבין כמיהה לקרבה והגנה מצד ההורים. רכישת כוח רגשי בגיל הזה מתרחשת לעיתים דרך וכחנות. וכחנות היא סוג של תקשורת נורמטיבית בגיל ההתבגרות בגלל הצורך של המתבגר לתרגל תקשורת מופשטת, להבדיל מהתקשורת הקונקרטית שמאפיינת את טרום ההתבגרות.

ישנם מתבגרים שחוששים מתגובת הוריהם לעמדה העצמאית והשונה שלהם וזקוקים ללגיטימציה שמתקבלת בחסות ה"א. כך הם "לוקחים בכוח" מההורים את מה שהם זקוקים לו - ספרציה ואינדיווידואציה (נפרדות ובניית זהות אישית עצמאית). הנפרדות היא תהליך נורמטיבי וחיובי שנועד לבנות כוחות להתמודדות עם החיים בבגרות, ודרך תהליך זה הנוער בונה את הזהות. במשפחות שבהן ישנם יחסי תלות בין הנערות להורים, לרוב התהליך ייעשה בעוצמה גבוהה ומכאיבה, בדומה לשתי סירות ששטות בנהר זו מול זו ועומדות להתנגש. נדרש זמן עד שהמתבגר מבין שהמשך התובענות מההורים, הווכחנות וההתנגשויות לא מסייעות לו להשיג את רצונו, והוא לומד לקבל אחריות אישית בוגרת לחייו.

אחד המעברים המורכבים בגיל ההתבגרות הוא המעבר מבית הספר היסודי לחטיבת הביניים. פעמים רבות המעבר לחטיבת הביניים מורכב ומעורר קושי, שכן בחטיבה הכול גדול ואחר, לפעמים אפילו מבהיל, כמו שוק סואן. רמת הלימודים לרוב גבוהה יותר מזו שבבית הספר היסודי, ומקצת המתבגרים נתקלים בקשיים שקודם לא חוו ונאלצים להתמודד עם תסכול וצורך בהשקעה רבה יותר. רבים מרגישים שבחטיבת הביניים השפה בוגרת, כולם בוגרים יותר, ונוצר לחץ של ציפייה להיות בוגרים, כשלפעמים עוד מרגישים ילדים.

מכלול השינויים הגופניים והרגשיים האלה עשוי להיחוות כמפחיד, כאוטי וחסר שליטה. הוא מפעיל את המתבגר לחפש אחר עוגנים מאזנים ומווסתים להפחתת התחושות השליליות. מתבגרת שחווה העדר בשלות רגשית לאתגר של התפתחות מינית, תחרות חברתית ובמקרים אחדים תחרות מקצועית (בקרב רקדניות וספורטאיות), עשויה להתפתות ל"ירידה מהרכבת" דרך דפוס של צמצום, שמעכב את ההתפתחות המינית ומוציא אותה מהתחרות המינית הגלויה או הסמויה ("אני רוצה להישאר ילדה"). בו בזמן היכולת לא לאכול עשויה לספק למקצתן תחושת הצלחה ויתרון ייחודי, בייחוד אם הן מפרשות זאת כיכולת להיות אל־אנושית, שמצליחה לתפקד ללא היגיינת שינה ואכילה. דפוס של צמצום עשוי לספק תחושה זמנית של שליטה על הכאוס. עיסוק אובססיבי כפייתי ברזון עשוי לכלוא את הנערה ב"כלוב של זהב" שבו היא עוסקת רק באוכל ובגוף ונמנעת ממפגש עם מגוון התחושות שמזמנים החיים בגיל זה. דפוס של זלילה מספק טשטוש וניתוק רגשי. התנהגויות מפצות יוצרות תחושה של שליטה על האכילה ועל הגוף לצד תיקון התנהגות לא נאותה. מצד אחד התנהגויות מזיקות מבטאות מרד בהורים, ומצד אחר הן מהוות קריאת לעזרה שיוצרת מצב שמגייס את ההורים, מגביר את הנוכחות שלהם ולעיתים הטיפול שלהם בנערה אף מאפשר התמקמות שונה של יחסי קרבה־ריחוק (Perthes et al., 2019).

ה"א מייצגות חלקים שונים בעולם הפנימי של הנערות המתמודדות. מצד אחד הן נחוות כמספקות אשליה של חיבוק, בונקר מציל, ביטחון. מצד אחר מרבית הנערות יודעות שבחסות ה"א מועצמות התנהגויות אנטי־חברתיות, רודנות מול הסביבה ומול הגוף. מועצמים חלקים אגוצנטריים, תובעניים, נצלניים, טוטאליים, כוחניים, חסרי גבולות וּויסות.

בטווח הקצר דפוס הצמצום ודפוס הזלילה והפיצוי עשויים להסיח את הדעת מהתחושות השליליות, בין שמדובר בחרדות, בדיכאון, בבדידות או בביטחון עצמי ירוד, שמקשים להתמודד עם הקשיים והכישלונות. בתהליך הטיפול הנערות לומדות לפתח עוינות למסרים חיצוניים שליליים דיקטטוריים, מקבלות אחריות הדרגתית לאכילה (מחויבויות) ובה בעת מפתחות מיומנויות של התבוננות בעצמן על מורכבותן, יכולת השפעה, גבולות שליטה וּויסות, ובהדרגה מצטמצם הפער בין העצמי האידיאלי שלהן ובין העצמי הריאלי.

חולות עם תסמינים של זללנות והתנהגויות פיצוי מתארות חוויות קשות של אובדן שליטה ועל אף שהחיים סובבים סביב התנהגויות אובססיביות כפייתיות, בטווח הקצר הן נוטות להעדיף הגנות אלו על פני מפגש עם הריק, חוויה של העדר הטבעת חותם בעולם ובדידות קיומית.

מחקרים איכותניים מדגישים שהמתמודדות עם ה"א ובני משפחותיהן חווים את החיים עם ה"א כחיים בודדים וכקיום מבודד רצוף בעיות בריאות וקשיים ביחסים. לחיות עם ה"א פרושו להיאבק כל הזמן להיות בשליטה ובו בזמן להרגיש נשלטת על ידי ה"א. התחושה החיובית של השגת שליטה (למרות היותה זמנית ואשלייתית) תורמת לחוויה שה"א היא בעצם מנגנון הגנה להשגת תחושת ייחודיות וכוח וגם הקלה בנוגע לתחושות שליליות. לעיתים קרובות חולות באנורקסיה חוות את ה"א כחלק מהן ומהאישיות שלהן, ולכן חוששות להבריא, שמא תיוותרנה ללא זהות ברורה וייחודית.