מטפלים בחרדה חברתית

הסדרה "צעד צעד" היא סדרת ספרי עיון והדרכה העוסקת בטיפול התנהגותי־קוגניטיבי (CBT) במגוון הפרעות. הסדרה מיועדת בראש ובראשונה למטפלים, ויש בה מידע רב ערך למטופלים ולבני משפחותיהם. כל ספר בסדרה מציג מידע על ההפרעה, תיאור מפורט של הליכים מבוססי מחקר לטיפול בהפרעה ודוגמאות של מטופלים שעברו את ההליכים הטיפוליים המוצעים. נוסף על כך, יש בכל ספר חוברת עבודה למטופל החופפת את ההליכים הטיפוליים. 
ספר זה מתמקד בטיפול בחרדה חברתית. הספר מכיל מידע מחקרי ותיאורטי על חרדה חברתית והטיפול בה. הקורא בספר ימצא תיאור מפורט של הליכים טיפוליים, בניהם: פסיכו חינוך, אימון בקבלת מידע חברתי מהעולם (ולא מרגשותיו), השמטת התנהגויות ביטחון, עיבוד קוגניטיבי מוקפד של מידע חברתי, חשיפות במציאות, חשיפות בדמיון ועבודה עם זיכרונות של דחייה והשפלה חברתית
הד"ר אריאל חן הוא עובד סוציאלי העוסק בטיפול התנהגותי־קוגניטיבי (CBT). הוא מטפל ומדריך מוכר על ידי איט"ה – האיגוד הישראלי לטיפול קוגניטיבי־התנהגותי. ייסד את היחידה לטיפול התנהגותי־קוגניטיבי לילדים ונוער שפועלת בתוך המרפאה הפסיכיאטרית לילדים ונוער רחובות בהנהלת הד"ר עירית אוריין. בעל תואר ד"ר מבית הספר לעבודה סוציאלית באוניברסיטת חיפה.

מבוא

ספר זה עוסק בטיפול בחרדה חברתית באמצעות חשיפה. הטיפול בחשיפה זוכה לתמיכה אמפירית מצוינת בעבור הסובלים מחרדה חברתית.

כאשר אדם המחזיק בתפיסות לא מציאותיות לגבי יכולותיו החברתיות והסטנדרטים החברתיים, נכנס למצב חברתי הנתפס מאתגר, הוא ממוקד במטרה כללית ועמומה "להשאיר רושם טוב" ומפנה מיקוד פנימה: לרגשותיו הקשים, ל"ביצוע" החברתי שלו ולמגרעותיו. אסטרטגיות אלו מגבירות את המצוקה ובאופן טבעי האדם נשען יותר ויותר על דרכי התמודדות לא יעילות — הימנעות, התנהגויות ביטחון וניתוחים ושחזורים של אירועים חברתיים.

הגישה המתוארת בספר זה מתבססת בעיקרה על המודל של קלארק וואלס (Clark, & Wells, 1995) ועל המודל של פואה ועמיתיה (Foa et al., 1996). עיקרו של הטיפול המוצע הוא שינוי מערכת האמונות באמצעות חשיפות חוזרות למצבים חברתיים, תוך הפניית המיקוד החוצה כדי שהאדם יקבל מידע חברתי מהעולם (ולא מרגשותיו), ויתור על התנהגויות הביטחון, אימוץ מטרות התנהגותיות ועיבוד קוגניטיבי מוקפד של המידע המתקבל בחשיפות.

הספר מכיל מידע מחקרי ותיאורטי על חרדה חברתית והטיפול בה. הקורא בספר ימצא תיאור מפורט של הליכים טיפוליים וחוברת עבודה למטופל החופפת את ההליכים הטיפוליים. על המטפל להכיר היטב את חוברת העבודה למטופל. רצוי שהמטופל יביא את החוברת לכל מפגש. 

פרק 1
חרדה חברתית

חרדה חברתית היא פחד עז של אדם מהערכה שלילית של הזולת את תפקודו במצבים חברתיים. לעיתים החשש הוא שיושפלו כי יַראו סימני חרדה (כגון הסמקה, רעד, הזעה). במצב חברתי מאיים חווים חרדה עזה, לעיתים עד כדי התקף חרדה. ואלה מצבים בעייתיים שכיחים: לדבר לפני קהל, לפגוש אנשים חדשים, לצאת לדייט, מסיבות, הבעת אי־הסכמה, דיבור עם בעל סמכות, אכילה בציבור.

לפני הכניסה למצבים חברתיים הנתפסים מאיימים, יש חרדת ציפייה. במידת האפשר נמנעים ממצבים חברתיים לחלוטין (לעולם לא אלך למסיבה, לא אציע לצאת לדייט). כשלא יכולים להימנע באופן מלא, נכנסים למצב החברתי מלאי חרדה. כדי לנסות להקל את החרדה, הקשב מופנה פנימה, במטרה להימנע "מטעויות" חברתיות, ובניסיון לוודא שהאדם לא מבייש את עצמו ו"עובר טוב" בעיני אחרים. הקשב הפנימי מגביר חרדה וגורר ניסיון "לשלוט" בחרדה באמצעות התנהגויות ביטחון. התנהגויות כגון חזרה בראש על דברים שמתכוונים לומר, הימנעות מקשר עין, אחיזה בחוזקה בכוס כדי לא לרעוד, הימנעות מנושאי שיחה מסוימים וכיו"ב. לאחר האירוע החברתי יעסקו בניתוח חוזר של האירוע "ניתוח אחרי האירוע" הכולל בחינה עצמית ביקורתית וניתוח ושחזור של ההתנהלות בדיעבד, "פישלתי? או לא?" וכדומה. הניתוח ממקד את האדם בשלילי. מתעלם מהחיובי ומחמיר את הבעיה.

בסיס הבעיה אינו ההתנהגות עצמה. נדיר שאדם אכן יתנהג באופן משפיל. גם תסמיני החרדה הרבה פחות בולטים ופחות נראים מכפי שהאדם חושש. לב הבעיה הוא שהאדם תופס עצמו כמועד לדחייה, ואת "הקהל" כביקורתי ושיפוטי. לאנשים עם חרדה חברתית יש לעיתים סטנדרטים גבוהים ונוקשים לגבי תפקוד חברתי, רצון עז לעשות רושם טוב, וספקות רבים לגבי יכולתם להשאיר רושם טוב (Clark & Beck, 2010). למעשה, אנשים עם חרדה חברתית חוששים גם מהערכה חיובית של הזולת, שכן זו מעלה חשש שיאכזבו בהמשך.

חרדה חברתית קיימת בכ־5%–12% מהאוכלוסייה. זו הפרעת החרדה הנפוצה ביותר, ההפרעה הרביעית בשכיחותה מבין כל ההפרעות הפסיכיאטריות (Kessler et al., 2005). רבים אחרים סובלים מביישנות פחות קיצונית (Belzer, 2005). חלק ניכר לא יפנו לקבלת סיוע בשל תחושת בושה. רבים מהסובלים מחרדה חברתית מאמינים שזה האופי שלהם ולכן לשיטתם אי אפשר לשנות דבר. לעיתים הם יפנו לטיפול רק לאחר ששקעו בדיכאון או לאחר שמתעורר צורך עז אחרי שנים של חיים מצומצמים ומוגבלים.

הגורמים לחרדה חברתית

חרדה חברתית שכיחה בקרב בני משפחה. אדם שיש לו קרוב משפחה מדרגה ראשונה עם חרדה חברתית (המוכללת לכמה מצבים), נמצא בסיכון של פי עשרה לסבול בעצמו מחרדה חברתית (Merikangas et al., 2003). נטען כי גנטיקה תורמת כ־30%–50% להתפתחות חרדה חברתית (Middeldorp et al., 2005).

נמצא גם קשר מובהק בין קשיים שונים בילדות לבין חרדה חברתית. בין הקשיים בילדות אפשר למנות קונפליקט הורי, היעדר קשר קרוב להורה, קשיי למידה, גירושין של ההורים, תוקפנות מילולית הורית, הגנת יתר הורית, דחייה הורית ופסיכופתולוגיה של ההורים. גם אירועים טראומטיים בילדות נמצאו קשורים בחרדה חברתית. בקרב קורבנות תקיפה מינית או גופנית בילדות נעים שיעורי חרדה חברתית בין 20% ל־46% (Clark & Beck, 2010).

קלארק ובק (Clark & Beck, 2010) טוענים שחוויות חברתיות שליליות, בעיקר בשנות הילדות והנעורים, תורמות להתפתחותה של חרדה חברתית. אבל הקשר מורכב: סביר שילדים ביישנים וחרדים חווים יותר אירועים חברתיים שליליים בהשוואה לילדים לא חרדים, בין השאר, משום שהסגנון הבין־אישי שלהם מעורר פחות תגובות חיוביות מהזולת. החוקרים משערים שהגורם הקריטי בהתפתחות ההפרעה הוא הפרשנות השלילית שהאדם הביישן או החרֵד חברתית מייחס לאינטראקציות חברתיות עם אחרים.

מצבים נלווים ותחלואה משותפת (קומורבידיות)

כ־75% מהסובלים מחרדה חברתית סובלים מהפרעה אחת נוספת או יותר. במחקר אמריקאי (NCS) מקיף שבדק מעל 9,000 נבדקים נמצא ששיעור התחלואה המשותפת הגבוהה ביותר היה עם חרדה מוכללת, פוסט־טראומה, דיכאון מז'ורי, הפרעת קשב וריכוז עם רכיב היפר־אקטיבי והתמכרות לסמים (Kessler et al., 2005). גם אנשים על הרצף האוטיסטי בתפקוד גבוה סובלים לעיתים קרובות מחרדה חברתית (Langdon et al., 2013). רמה גבוהה של חפיפה נמצאת גם בין חרדה חברתית לבין הפרעת אישיות נמנעת. שתיהן מתאפיינות בדפוס נרחב של אי־נוחות, אינהיביציה ופחד מביקורת שלילית במצבים חברתיים. אילמות סלקטיבית נחשבת היום ביטוי ספציפי של חרדה חברתית. קלארק ובק (Clark & Beck, 2010) מציינים שנוכח שיעורי הקומורבידיות הגבוהים יש לכלול הערכה קפדנית של דיכאון מז'ורי, חרדה מוכללת, פוביה ספציפית, אגורפוביה ושימוש לרעה בחומרים.

אבחנה מבדלת

הפרעות מסוימות עלולות להיראות כמו חרדה חברתית: פאניקה עם אגורפוביה, הפרעה טורדנית כפייתית, חרדה מוכללת, דיכאון וכן הספקטרום (הרצף) האוטיסטי.

הפרעת פאניקה עם אגורפוביה: לעיתים אדם עם הפרעת פאניקה והימנעות אגורפובית נמנע ממצבים חברתיים מחשש לקבלת התקף פאניקה בחברת אנשים. גם אנשים עם חרדה חברתית נוטים לעיתים להתקפי פאניקה במצבים חברתיים. למרות החפיפה אפשר לרוב להבחין בין שני סוגי ההפרעה: ככל שהחרדה העיקרית נובעת מנזק בריאותי ("אני עומד להיחנק", "יש לי התקף לב" וכו') ויש חרדת ציפייה מהתקפי פאניקה, ככל הנראה מדובר בהפרעת פאניקה עם אגורפוביה.

הפרעה טורדנית כפייתית/הפרעה חרדה מוכללת: בחרדה חברתית מתבצע לעיתים ניתוח לאחר האירוע. זהו סוג של "פוסט־מורטום" — שימוש בשחזורים מנטאליים במטרה להרגיע את החשש מטעות חברתית שייתכן שנעשתה. לעיתים נעשות הכנות מנטאליות חזרתיות במטרה להרגיע את חרדת הציפייה. גם בהפרעה טורדנית כפייתית או־סי־די (OCD) וגם בהפרעת חרדה מוכללת ג'יי־איי־די (GAD) נפוץ השימוש בחשיבה קומפולסיבית בניסיון להשיג ביטחון וּודאות. נראה שככל שהדאגות והשחזורים קשורים באירועים חברתיים בלבד, מדובר בחרדה חברתית.

דיכאון: נסיגה חברתית והסתגרות קיימות גם בדיכאון, אלא ששם הן תלויות מצב רוח. הן תחלופנה עם השיפור במצב הרוח ולרוב האדם לא ידווח על היסטוריה של ביישנות.

הספקטרום האוטיסטי: קשיים חברתיים ובידוד חברתי קיימים כמובן גם בקרב אנשים על הרצף האוטיסטי. אדם על הרצף האוטיסטי יגלה קשיים בהבנת מחשבות ורגשות של הזולת ולעיתים קרובות יהיה בעל תחומי עניין צרים וחזרתיים. לעומת זאת, לאנשים עם חרדה חברתית יכולות טובות להבין רגשות של הזולת ומצבים חברתיים. הבעיה היא שהם חרדים ונמנעים מאינטראקציות חברתיות ולא משתמשים במיומנויות הקיימות.

טיפול תרופתי בחרדה חברתית

כמה טיפולים תרופתיים נמצאו יעילים בהשוואה לטיפול בכדורי פלצבו. מטה אנליזה (Hidalgo, Barnett & Davidson, 2001) מראה כי נרדיל (פנזלין Phenelzine)י[1] היא התרופה היעילה ביותר, ואחריה תרופות ממשפחת SSRI.י[2] במחקרים אחרים נמצא שיעילותן של תרופות ממשפחת SNRIי[3] דומה לזו של תרופות ממשפחת SSRI י(Jakubovski et al., 2019).

הטיפול בתרופות ממשפחת הבנזודיאזפינים[4] יעיל ביותר לטווח הקצר (Hidalgo, Barnett & Davidson, 2001), אבל בעייתי מאוד לטווח ארוך בשל חשש לפיתוח תלות.

כאמור, נראה שהטיפול בתרופה נרדיל (פנזלין Phenelzine) הוא היעיל ביותר, אבל התרופה בעייתית מאוד בגלל חשש להרעלה. מטופלים בנרדיל צריכים להימנע ממאכלים רבים, ובין השאר עליהם להימנע מהמאכלים האלה: גבינה צהובה ומוצרי חלב אחרים, בירה, ומוצרי בשר מסוימים. בפועל, רוב מוחלט של מטופלים עם חרדה חברתית הפונים לטיפול תרופתי מקבלים תרופות ממשפחת SSRI או ממשפחת SNRI.

שילוב בין טיפול התנהגותי־קוגניטיבי וטיפול תרופתי

בחלק מהמחקרים נמצא ששילוב בין טיפול התנהגותי־קוגניטיבי וטיפול תרופתי משפרים את התוצאות של כל אחד מהטיפולים (Blanco et al., 2010; Ganasen, Ipser & Stein, 2010). המחקר מראה דמיון בתוצאות לטווח קצר של טיפול התנהגותי־קוגניטיבי וטיפול תרופתי. אבל תוצאות הטיפול נשמרות לאורך זמן רק בעבור מי שקיבל גם טיפול התנהגותי־קוגניטיבי (Glue, 2012).

יוצא מהכלל הוא שימוש בתרופות ממשפחת הבנזודיאזפינים. תרופות אלו אומנם גורמות להקלה מהירה בחרדה, אך הן עלולות לפגוע בשמירה על הישגי הטיפול בחשיפה — שהוא המרכיב החשוב ביותר בטיפול ההתנהגותי־קוגניטיבי בחרדה. במחקר נמצא שמי שטופל בתרופה אלפארליד (ממשפחת הבנזודיאזפינים) לפני חשיפות, לא שמר על הישגי הטיפול בחשיפה לאחר הפסקת הטיפול התרופתי, בהשוואה למי שטופל רק בחשיפה (Morissette, Spiegel, & Barlow, 2008).

[1] תרופה המעכבת את האנזים MAO ומעלה את ריכוזי הסרוטונין, הנוראפינפרין והדופאמין.
[2] מעכבי ניצול חוזר של סרוטונין.
[3] מעכבי ניצול חוזר של סרוטונין ונוראדרנלין.
[4] מווסתים את הפעולה של הרצפטור GABAA.