מטפלים בדיכאון

הסדרה "צעד צעד" היא סדרת ספרי עיון והדרכה העוסקת בטיפול התנהגותי־קוגניטיבי (CBT) במגוון הפרעות. הסדרה מיועדת בראש ובראשונה למטפלים, ויש בה מידע רב ערך למטופלים ולבני משפחותיהם. כל ספר בסדרה מציג מידע על ההפרעה, תיאור מפורט של הליכים מבוססי מחקר לטיפול בהפרעה ודוגמאות של מטופלים שעברו את ההליכים הטיפוליים המוצעים. נוסף על כך, יש בכל ספר חוברת עבודה למטופל החופפת את ההליכים הטיפוליים. 
הספר הראשון בסדרה מתמקד בטיפול בדיכאון קליני המכונה דיכאון מז'ורי (Major Depressive Disorder) ובאובדנות. הספר מכיל הנחיות לאבחנה בין דיכאון מז'ורי לדיכאון הנמנה עם הרצף הדו־קוטבי וכן הנחיות להתמודדות עם משבר אובדני.
הספר משלב את גישות הגל השלישי: הפחתת רומינציות, קְשיבות (מיינדפולנס), קבלה ומחויבות (ACT), תרפיה דיאלקטית־התנהגותית (DBT) ומכיל מידע מחקרי ותיאורטי על דיכאון והטיפול בו. 

הד"ר אריאל חן הוא עובד סוציאלי העוסק בטיפול התנהגותי־קוגניטיבי (CBT). הוא מטפל ומדריך מוכר על ידי איט"ה – האיגוד הישראלי לטיפול קוגניטיבי־התנהגותי. ייסד את היחידה לטיפול התנהגותי־קוגניטיבי לילדים ונוער שפועלת בתוך המרפאה הפסיכיאטרית לילדים ונוער רחובות בהנהלת הד"ר עירית אוריין. בעל תואר ד"ר מבית הספר לעבודה סוציאלית באוניברסיטת חיפה.

פרק 1
דיכאון

אחת ההפרעות הנפשיות הנפוצות ביותר היא דיכאון. שכיחותה לאורך החיים נאמדת בכ־16% היא גורמת למצוקה רבה וירידה בתפקוד ומהווה אחד הגורמים המובילים לאובדנות. בעבור רבים דיכאון מז'ורי הוא בעיה כרונית. כ־80% מהאנשים החווים אפיזודה של דיכאון מז'ורי יחוו אפיזודות נוספות במהלך חייהם (Kessler et al., 2003).

סוגי דיכאון

נהוג להבחין בין כמה צורות של דיכאון:

1. דיכאון מז'ורי: כולל תסמיני דיכאון המלווים את האדם ברוב שעות היום, כמעט בכל יום, במשך שבועיים לפחות. דיכאון מז'ורי פוגע ביכולתו של אדם לעבוד, לישון, ללמוד, לאכול וליהנות מהחיים.

2. דיסתימיה או הפרעה דיכאונית עיקשת (Persistent Depressive Disorder): בדיסתימיה, תסמיני דיכאון נמשכים לפחות שנתיים. בסוג זה של דיכאון התסמינים מופיעים בעוצמה קלה יותר מאשר בדיכאון מז'ורי. למעשה, אדם יכול לסבול מתסמינים של דיכאון מז'ורי ובהפוגות מהדיכאון המז'ורי לסבול מדיסתמיה. מצב זה מכונה דיכאון כפול.

3. דיכאון לאחר לידה: דיכאון המופיע אצל נשים בזמן ההיריון או לאחר הלידה. רוב התסמינים בסוג זה דומים לאלה של דיכאון מז'ורי, לעיתים בתוספת אמביוולנטיות כלפי התינוק, ובה האֵם מאמינה שעליה להרגיש כלפיו רגשות חיוביים בלבד ועקב כך חשה אשמה וחרדה על רגשות שליליים וקשיי תפקוד (Ross, Murray, & Steinar, 2005). בשבועות הראשונים שלאחר לידה קיים גם סיכון מוגבר להתפרצות הפרעה דו־קוטבית (Jones & Craddock, 2005).

4. דיכאון פסיכוטי: דיכאון חריף הכולל פסיכוזה. תוכני הפסיכוזה קשורים לָרוב בדיכאון, כגון דלוזיות של אשמה לאירועים איומים.

5. דיכאון כחלק מהפרעה דו־קוטבית: ראו להלן וכן פרק 5.

דיכאון כחלק מהפרעות הרצף הדו־קוטבי

על המטפל להבדיל בין דיכאון כחלק מהפרעה הנמצאת על הרצף הדו־קוטבי לבין דיכאון חד־קוטבי. הפרעה דו־קוטבית מתאפיינת בתנודות קיצוניות במצב הרוח וברמת האנרגייה. אדם עלול לחוות דיכאון וכן מצבים של אנרגייה גבוהה מאוד או מצב רוח מרומם מאוד בתקופות זמן שונות, ולפעמים אף בו בזמן. כ־60% מהסובלים מהפרעה דו־קוטבית מאובחנים בטעות כסובלים מדיכאון מז'ורי (Singh & Rajput, 2006). במקרים של דיכאון המצוי על הרצף הדו־קוטבי אין מנוס מטיפול בתרופות לייצוב מצב הרוח.

כאן המקום להעיר שכל אדם עם תסמיני דיכאון חייב לעבור בירור מקיף לשלילת אירועים היפו־מאניים בעברו. פרק 5 מספק רקע על הרצף הדו־קוטבי וטיפים לאבחנה בין דיכאון חד־קוטבי לבין דיכאון כחלק מהפרעה על הרצף הדו־קוטבי.

מצבים נלווים ותחלואה משותפת (קומורבידיות)

לדיכאון מז'ורי יש תחלואה משותפת גבוהה עם בעיות רגשיות נוספות, ובהן נכללות כל הפרעות החרדה, הפרעה טורדנית כפייתית (או־סי־די — OCD), פוסט־טראומה (PTSD) ושימוש לרעה בסמים ואלכוהול (Kessler et al., 2003).

גם מצבים בריאותיים מסוימים קשורים בדיכאון, וככל הנראה מדובר בקשר דו־סטרי ומורכב. לדוגמה, בעיות בבלוטת התריס, HIV, פרקינסון, פגיעת ראש, בעיות לב. הסובלים מדיכאון ובעיה רפואית נוספת נוטים לחוש תסמינים חמורים יותר של שתי המחלות (Katon et al., 2002).

אובדנות בקרב הסובלים מדיכאון מז'ורי

הסובלים מדיכאון מצויים בסיכון לאובדנות. אין זה מפתיע שאדם מדוכא שאינו מוצא טעם או הנאה בחייו, מיואש וחסר תקווה, רגזני, מרגיש אשם וחסר ערך, לא ישן מספיק וחרד — מצוי בסכנה אובדנית. במצב זה שמירה על חיי המטופל היא כמובן המשימה הראשונה במעלה של המטפל.

בעבור מטופלים אובדניים או מטופלים שעשו בעבר ניסיון אובדני, יש להפעיל תחילה תוכנית התמודדות עם משבר אובדני. הנחיות מופיעות בפרק 4 העוסק באובדנות.

הערכת סיכון אובדני מתקיימת לאורך הטיפול. ברגע שעולה סיכון אובדני ממשי מוקד הטיפול עובר מיידית למאמץ לשמור על חיי המטופל. נוכח חשיבותו הרבה של נושא האובדנות מוקדש לו פרק שלם, פרק 4, המספק רקע קצר, כלים להערכת אובדנות והנחיות להתערבות במקרה של התנהגות אובדנית.

מן הנאמר עד כאן עלול להיווצר רושם מוטעה שלכאורה כל מי שמאובחן עם דיכאון מצוי על סף התאבדות בכל רגע נתון. ברי לנו שלא כך הם פני הדברים. בסופו של דבר, מרבית הסובלים מדיכאון אינם מתאבדים. אחוז המתאבדים הסובלים מדיכאון עומד על כ־9% בקרב מי שהיו מאושפזים עם מחלה אפקטיבית ועל פחות מ־5% בקרב מי שלא היו מאושפזים. יתרה מזאת, נמצא שאחוז גבוה מהאנשים הסובלים מדיכאון חמור אינם חושבים כלל על התאבדות (Bostwick et al., 2000).

הגורמים לדיכאון

דיכאון הוא הפרעה מורכבת והיא נובעת מיחסי גומלין בין תורשה, סביבה וגורמים פסיכולוגיים. הערכות לגבי השפעת גורם התורשה נעות בין 37% ל־66%. נראה שפריצה מוקדמת של דיכאון קשורה בגורם תורשתי חזק יותר (Sullivan, Neale, & Kendler, 2000).

שינויֵי חיים משמעותיים, לחץ מתמשך וטראומה נמצאו כגורמי סיכון לדיכאון. דיכאון קשור גם בהיעדר הזדמנויות חברתיות, כגון השכלה נמוכה וחשיפה לאלימות (Vikram et al., 2009). קונפליקט זוגי קשור בדיכאון, הן בקרב נשים הן בקרב גברים (Beach et al., 2008). גם התאלמנות וגירושין מהווים גורמי סיכון לדיכאון (Klerman & Weissman, 1989).

סליגמן (2000) רואה בשינויים חברתיים עמוקים גורמים לדיכאון: שינויים אלו הם במהותם מַעבר מחברה המדגישה קולקטיביות לחברה המדגישה אושר והערכה עצמית גבוהה, דוחפת לחתירה לסיפוק אישי רב יותר ולשאיפה לחירות אישית. חברה כזאת גורמת להתרחקות הדרגתית ממעורבות אישית בנושאים החורגים מעולמו של הפרט, כגון דת, מדינה, משפחה. בניסוח תמציתי: אם אתה שואף להצלחה רק בזכות עצמך, במקרה של כישלון תייחס את כולו לעצמך. אדם המטפס למעלה לבדו עלול גם לצנוח לבדו.

טיפול תרופתי בדיכאון

שימוש בנוגדי דיכאון לטיפול בדיכאון הוא פרקטיקה יעילה ושכיחה בקרב רופאי משפחה ופסיכיאטרים. במחקר מקיף (Furukawa et al., 2018) נבחנו על פי קריטריונים אחידים 522 ניסויים קליניים בקרב 116,477 משתתפים. כל נוגדי הדיכאון שנבדקו נמצאו יעילים יותר מטיפול דמה (פלצבו).

שילוב בין טיפול התנהגותי־קוגניטיבי לטיפול תרופתי בדיכאון

קלר ועמיתיו (Keller et al., 2000) מצאו כי השילוב בין טיפול תרופתי לטיפול התנהגותי־קוגניטיבי מביא לידי תוצאות טובות יותר בהשוואה למתן כל אחד מהטיפולים בנפרד. במחקר אחר נמצא שמטופלים שקיבלו תרפיות קוגניטיביות־התנהגותיות מוגנים בצורה יעילה וטובה יותר נגד הישנות הדיכאון בהשוואה למטופלים שקיבלו טיפול תרופתי בלבד (Hollon, Stewart & Sturk, 2006).

בסופו של דבר, המטופל הוא הסובל, ולכן ההחלטות לגבי הטיפול צריכות להיות שלו. תפקידנו כמטפלים לספק למטופל מידע אמין המבוסס על מחקרים, ובכל מקרה לעודד את המטופל לפנות לייעוץ רפואי.